小儿甲状腺功能亢进症治疗

(一)治疗

外科手术切除对于小儿来说,因甲状腺尚未发育良好,难于掌握切除量,切除过多将导致终生的甲状腺功能减退,切除不足则易复发.因此,对于小儿甲亢目前仍然主张以药物治疗为首选.仅在药物治疗无效时才考虑手术或用核素碘疗法.

1.一般治疗 在疾病期间应注意休息,解除精神紧张和负担、避免情绪波动,在读学生免修体育课.避免外来的刺激和压力,饮食应富有蛋白质、糖类及维生素等.

2.甲巯咪唑(又称他巴唑) 本药能阻抑碘与酪氨酸结合,抑制甲状腺激素的合成,口服后奏效快而作用时间较长(半衰期为6～8h),可按每天0.4～0.6mg/kg,分2或3次口服.用药1～3个月后病情基本得到控制,心率降到80～90次/min,血T3、T4亦降到正常时可减量1/3～1/2,如仍稳定,逐步减至维持量,一般用药2～3年为宜.少数小儿用药后可能发生暂时性白细胞减少症或皮疹,停药即消失,严重者可发生粒细胞减少、肝损害、肾小球肾炎、脉管炎等,虽属罕见,在使用中仍须仔细观察.粒细胞缺乏症多发生在服药开始几周或几个月,常伴有发热,故在治疗最初期间,应经常复查血常规,一旦白细胞低于4×109/L,应减少或停服抗甲状腺药物,并给予升白细胞药物(如鲨肝醇、利血生、莫拉司亭等)治疗.皮疹一般经抗过敏药,如苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)等治疗可好转,严重的皮疹可试用糖皮质激素.突眼严重者可加服泼尼松1mg/(kg?d),配合氯化钾服用1~2个月.最初每月查白细胞及血T3、T41次,3个月后改为每2~3个月1次.应该特别警惕出现剥脱性皮炎、中毒性肝炎等,一旦出现应停药抢救.

3. 丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶:300～450mg/d,甲巯咪唑或卡比马唑:30～40 mg/d,分2～3次口服.至症状缓解或T3、 T4恢复正常时即可减量.每2～4周减量1次,丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶每次减50～100 mg/d,甲巯咪唑或卡比马唑每次减5～10 mg/d,待症状完全消除,体征明显好转后再减至最小维持量.丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶50～100 mg/d,甲巯咪唑或卡比马唑5～10 mg/d,维持1.5～2年,必要时还可以在停药前将维持量减半.疗程中除非有较严重的反应,一般不宜中断,并定期随访疗效.

4.有交感神经兴奋、心动过速者可用普萘洛尔(心得安)、利舍平等；如失眠可给地西泮(安定)、氯氮革(利眠宁).

普萘洛尔,减轻交感神经过度兴奋所致的心率快、多汗、震颤等症状,用量为每天1～2mg/kg,分3次口服.

5.预防突眼恶化.突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗.比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施

强的松10～40mg,每日3次,对早期病例有一定疗效,症状好转后可逐渐减量并改用维持量,每日5～20mg,也可隔日给最小剂量,最后停用.其它免疫抑制剂,如环胞霉素A,环磷酰胺,苯丁酸氮芥(瘤可宁,CB1348),6-MP等均可试用.

甲状腺粉(片) 治疗过程中若出现甲低、甲状腺肿大或者突眼更明显者,应加服甲状腺粉(片)20～40mg/d,并酌情减少甲巯咪唑(他巴唑)用量.

6.手术 对有药物过敏、粒细胞减少、甲状腺肿瘤、甲状腺明显肿大且服药后缩小不明显,服药后复发不愈者等,则有甲状腺手术切除治疗适应证.术前应用抗甲状腺药物2～3个月使甲状腺功能正常.术前服碘/碘化钾(复方碘溶液)1～2周防止术中出血.自术前4天至术后7天,口服普萘洛尔(心得安)1～2mg/kg,每6小时1次.手术后甲低发生率为50%,少数出现暂时性或永久性甲状旁腺功能减低.术后并发症有:暂时性或永久性甲状旁腺功能减低,暂时性甲低可在术后2个月内出现,永久性甲低多在术后半年出现.出现甲低应服甲状腺片.

7.131I治疗

目前多先用口服药治疗,至17~20岁后才用此法.131I治疗后甲状腺可缩小35%~54%,治疗后甲状腺局部可感疼痛数日.远期甲低发生率甚高,按年累计可达92%.治疗前亦应先服口服药,使甲状腺功能正常,给131I前几天停用口服药,131I剂量应由有经验的医师掌握,病情仍未控制者可加用普萘洛尔.禁忌证为甲状腺严重肿大及慢性淋巴细胞性甲状腺炎致甲亢.

9.甲亢危象的治疗 小儿极少见甲亢危象.治疗应大量给予碘剂口服加静注,卢戈液10～20滴每6小时口服,NaI 0.25g加入葡萄糖生理盐水内静点,用碘前1h加服丙硫氧嘧啶(能使T4在周围组织内转化为T3减少,故至危重情况较甲巯咪唑为优)100～150mg,每6小时服用.普萘洛尔(心得安)0.1～0.3mg/(kg?次)(最大量5mg/次)静脉慢推.吸氧、退热、镇静、控制感染、静脉中加注氢化可的松,必要时洋地黄控制心力衰竭等.

服硫料类药物治疗优点是安全、方便、有效、无不可逆性甲状腺损害的副作用,但需服药时间长(1.5-2年或更长)坚持不容易、停药后部分易复发等缺点；手术治疗缓解率高、复发率低,但手术的副作用有伤口出血、感染、甲亢危象,喉上及喉返神经损伤、甲状旁腺损害至甲旁低,甲状腺功能低下(约10-15%)与突眼症恶化等；放射性131Ⅰ治疗约在60%症状完全缓解、其余部分缓解者仍需要辅以抗甲状腺药物治疗,但副作用有治疗后短期内发生甲亢危象、甲状腺炎、及一年后永久性甲状腺功能减退发生率达4-6%左右、而且以后每年递增约1-2%.

(二)预后

TRAb或TSI免疫抗体明显下降者方可停药以免复发.50%～66%甲亢患儿服用药物治疗能缓解,应有长期治疗的思想准备.治疗用药量小、反应好、甲状腺肿大显著缩小者预后好,复发少.疗程长者疗效差,停药后复发率高.转阴后复发机会少.