咽食管憩室治疗

(一)治疗

保守治疗适应证为憩室很小或健康情况不宜手术者,其他患者均应考虑手术治疗.憩室有症状者应择期手术,已经有吞咽困难,发生营养不良或呼吸道并发症或有新生物时,应立即手术,憩室穿孔应行急症手术.术前准备 一般手术前不需特殊准备,因营养不良而需非肠道营养或行胃造口者极少.有肺部并发症时应先积极治疗,但消退缓慢时就不必久等.只要纠正存在的病变,这些问题才能得到解决.手术前48h进清流,尽量排空憩室内的潴留食物或分泌物,以减少由麻醉诱导而发生误吸.麻醉方式 气管内带套囊插管麻醉较颈部阻滞或浸润麻醉为优,可以控制呼吸及防止误吸.

以憩室切除术为主.手术方法包括憩室切除术、憩室内翻缝合术及憩室固定术.早年施行憩室切除因有较高的并发症,多分期施行以预防感染扩散,第一期是游离及悬吊小囊保持排空,几周后因周围筋膜已封闭,感染的扩散已受限制再行憩室切除术.近来随着技术的进展,对咽食管憩室治疗的意见认为一期憩室切除术为好.少数病人中亦可采用憩室固定术及肌层切开术.对<1cm直径且宽口的憩室行单纯肌层切开术.

Allen和C1agett(1965)总结了21例行憩室切除而未行环咽肌切开术的咽食管憩室患者,手术后其中有5例出现缝合口裂开,4例出现复发;而在后来治疗的10例患者中,在行憩室切除的同时加环咽肌切开术,术后没有1例出现缝合口裂开.通过对两者的比较,可以强调解除憩室远端梗阻的重要性.目前常用的术式为单纯环咽肌切开术,或环咽肌切开加憩室切除术.

1.单纯环咽肌切开术:

(1)适应证:直径小于5～6cm的憩室,有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效,术后憩室自行消失.较大的咽食管憩室在切除憩室的同时还应行环咽肌切开术,以免术后复发.

(2)术前准备:改善病人的营养状况;采用体位排空或饮水冲洗,以减少憩室内容,可防术中误吸;加强口腔卫生护理;治疗肺炎等并发症.

(3)手术步骤:以气管内插管静脉复合全身麻醉为佳.但应采取必要措施以防手术时因憩室内容反流而造成误吸.也可根据情况采用颈部阻滞麻醉或局麻.

①切口:应根据术前检查确定的憩室部位来选择手术入路.因咽食管憩室多偏向左侧,故80%的病人可用左颈部切口.左胸锁乳突肌前缘作一斜或横切口,上起自舌骨水平,下至胸锁关节.

②显露憩室:分离左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘,游离后一并向外牵拉,即可显露肩胛舌骨肌.结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉,以便将甲状腺牵向中线.将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉,在食管和颈椎体之间的咽后间隙显露憩室(图9).憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘,憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方.局麻时,嘱病人吞咽,可见憩室随吞咽而膨胀,有利于辨认.若将胃管或内镜插入憩室,有助于憩室的定位.在显露憩室的过程中,常不需解剖食管气管沟以免伤及喉返神经.

③切断环咽肌:环咽肌须在后正中线自上而下切断3cm,游离切断的肌肉应达其周径的1/2,以预防术后憩室复发.用直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维,并将其切断,要避免损伤环咽肌下面的食管黏膜.切开环咽肌后如发现食管上端的黏膜向外膨出,说明局部梗阻已经解除.

2.咽食管憩室切除术

(1)手术适应证及术前准备:同单纯环咽肌切开术.

(2)手术步骤:

①切口的选择和憩室的显露:同单纯环咽肌切开术.

②解剖憩室:显露憩室之后,用一把Allis钳夹住憩室底部,将其提起,沿憩室囊壁向下解剖,到达其颈部.在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织,抵达黏膜层.解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异,并要避免损伤喉返神经,因为在许多病例中,喉返神经紧密地靠近憩室.用无创伤血管钳夹住憩室底部并旋转憩室,有助于憩室颈部之解剖.必须将憩室彻底解剖出来,以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环.憩室颈部一般比较狭小,直径很少超过1.5cm;如发现颈部很宽,提示解剖不彻底.

有时,也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维,直达食管黏膜下层,并向下将此切口延长约3cm,再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径之一半,使食管黏膜膨出.

③切除憩室:用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确夹住憩室颈部之黏膜.即可牵引憩室,亦可作为切除憩室的引导.紧靠血管钳在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室.憩室的切除必须彻底,不能留下残余的黏膜囊.若憩室较大,可在其颈部切开黏膜,边切边用细丝线间断内翻缝合,使线结位于食管腔内,直至全部切除憩室.在切除憩室的过程中,不宜过分牵拉憩室,以免过多地切除食管黏膜,造成术后食管腔狭窄.有时,为了确保食管腔之通畅,可在钳夹憩室颈部之前,将一大小适中的导管经鼻腔插至食管内.

④缝合憩室残端:憩室的切除和食管的缝合最好同步进行,即切开黏膜后便用丝线缝合,线结应打在食管腔内.食管黏膜和黏膜下层全部缝合后,再横缝食管的肌层或下咽部的纤维层,以消除该处的肌肉缺损区,肌层亦可不缝合,最后切断环咽肌以及食管上端环形肌纤维2～3cm.

在一些特殊情况下,对食管憩室要进行非常规处理.如异物造成咽食管憩室穿孔,经手术修补和引流后愈合,但其后可能形成食管狭窄,则需要手术切除食管.对个别憩室很大、延伸至胸内达气管隆突的病人,要经右侧开胸切口进胸.将憩室底部与胸段食管作侧侧吻合,形成短路,解除梗阻.大多数延伸至胸内的咽食管憩室都能牵拉到颈部,可用常规方法处理.对颈段食管严重狭窄者,可将憩室与狭窄下方的颈段食管作短路吻合.

近年来,用TA型缝合器进行咽食管憩室的切除和缝合,其优点是切除迅速,缝合精确.将缝合器准确置于憩室颈部,击发其缝合柄,便可一次切除憩室,缝合食管.使用缝合器时,不可过多钳夹或缝合憩室颈部之上的食管黏膜,以防食管狭窄.

(3)术后处理:

①术后经常用药水漱口,避免呕吐.

②行单纯环咽肌切开者,术后第1天可进流质饮食.行憩室切除术后,如经过顺利,从术后第4天开始少量进食,逐步增加至术后第10天左右,可吃半流质饮食,2周后改为普通饮食.

③用抗生素预防感染.

④切口引流于术后48h左右或术后第3天撤除.

(4)主要并发症:咽食管憩室的手术效果满意.手术死亡率为0.8%～1.2%.不论采用何种术式,手术并发症均以病变处的渗漏(瘘形成)、脓肿和血肿形成最为多见.憩室切除术后的瘘管形成是最常见的并发症,发生率为3.6%,大多数发生于手术后1周左右,切口处可见唾液外漏,经数周或数月更换敷料,可自行愈合,多无需特殊处理.其他并发症如喉返神经损伤、食管腔狭窄及纵隔感染等,其发生率为1.8%～3.2%.术后声音嘶哑(单侧声带麻痹)常可见到,但永久性喉返神经损伤少见.3.6%～4%的病人,术后憩室复发,需要再次行憩室切除术.

3.延长的颈段食管肌层切开术(extended cervical esophagomyotomy)

(1)适应证:

①咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍(吞咽困难)者.

②咽食管憩室切除术后复发者.

③其他原因所致吞咽功能障碍,如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等.

(2)麻醉与体位:气管内插管,静脉复合麻醉.麻醉后,可先用硬质食管镜检查食管,以除外食管痉挛或食管的炎性疾病,并以此估计咽食管憩室的容量. 病人取平卧位,肩部略垫高,以便颈部伸展.病人枕部垫一头圈,头偏向右侧.

(3)手术步骤:

①切口:以环状软骨为中心,平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口,切开皮肤和皮下组织.

②逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层;将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外牵拉,将气管向内侧牵拉;在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护.

③继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜.为便于解剖、显露颈段食管和憩室,可从鼻腔内插入1根探条至颈段食管.

④解剖分离憩室周围的纤维组织和粘连.用一把Allis钳或Babcock钳夹住憩室底部作为牵引,以利于憩室的解剖.

⑤分开憩室起始部位的食管肌层,仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处.之后用1把直角钳挑起该处的肌肉,用电刀切开,该切口向下、向后延长到锁骨上约2cm,向上延长到甲状软骨的上角水平,总长度7～10cm.

⑥如憩室大小为1.5～2cm或更小,一般不必切除.如果憩室较大,可用自动缝合器夹住憩室颈部进行缝合,之后切除憩室.

⑦冲洗伤口:将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验,仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象.如发现有气体逸出,在黏膜撕裂处用细丝线予以缝合修补,并将胃管插至胃内,用作术后胃肠减压.

(二)预后

手术并发症有憩室切除部渗、瘘管形成以及损伤喉返神经等.术后瘘管形成大多发生在术后第1周左右,伤口处出现唾液分泌,可持续不同时间,大多经几周或几个月后自行愈合.喉返神经暂时性损伤多可恢复,永久性损伤少见.黏膜切除过多可发生食管狭窄,扩张术治疗有效,扩张失败则需二次手术纠正狭窄.Payne及King报告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除术的结果:瘘管形成1.8%,声带麻痹3.2%,复发率3.6%,死亡率1.2%.单纯行环咽肌切开术仅限于治疗小憩室的25例中,无死亡及并发症.