老年人骨质疏松症检查

一、检查

1、骨形成指标

(1)血清骨源性碱性磷酸酶(bALP):该酶由成骨细胞合成与分泌,它在血液中的浓度可反映成骨细胞水平.对bALP活性的监测及动态观察将为疾病的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后等提供有效依据.

(2)骨钙蛋白(BGP):骨钙蛋白又称骨钙素.它来自成骨细胞的非胶蛋白,半寿期为5min.监测血BGP不仅能反应成骨细胞活性而且可以帮助观察药物治疗后成骨细胞的改变.当骨形成与骨吸收耦联时,骨钙素是反映骨形成的特异指标.在许多内分泌疾病和骨病患者中,血清骨钙素发生变化.是临床上诊断、检测病情的一项重要生化指标,可直接反应骨形成速率.抗骨吸收药物可使BGP水平下降,而刺激骨形成治疗则使BGP水平上升.

(3)原胶原延长肽(PICP):该肽力为在Ⅰ型胶原蛋白修饰过程中被切下而排出体外的一段多肽,其水平高低能够反映成骨细胞的胶原合成功能.

2、骨吸收指标

(1)空腹尿钙/肌酐比值:正常值为0.130.01,如尿钙排出量增加,说明骨吸收率增加.骨吸收时,骨钙释放入血,导致尿钙升高.由于影响尿钙的因素较多,因此特异性不强.

(2)空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值:正常高限为0.016,比值增高,说明骨吸收率增加.虽较常用,但特异性及敏感性均不强.

(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP):主要存在于破骨细胞,其水平可反映骨质吸收情况.绝经妇女,甲旁亢和甲亢患者血清TRAP显着增加,绝经后妇女接受雌激素替代疗法后,血清TRAP下降70%.是反映破骨细胞活性的较好指标.

(4)Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽:作为骨吸收指标近年来受到重视.有较强的特异性与代表性.

骨转换标志物排泌有昼夜节律,这提示我们在收集标本时要定点标准化.

3、骨密度测定方法 单光子吸收法(SPA),双光子吸收法(DPA),定量CT法(QCT),定量超声测定法(QUS),双能X射线骨密度测定法(DEXA)等,以测定骨质疏松的程度,确定诊断及检查药物治疗的效果.其中以双能X线骨密度测定仪较好,是目前公认的骨质疏松检查的金标准,与QCT相比,具有价格低廉、结果确切灵敏度与正确度均高的优点,在20世纪70年代发展了双光子技术,即用两种不同能量的射线校准不同软组织厚度及脂肪含量.双光子很快就被双能X线所取代.并得到广泛使用.两者的工作原理一样,但DXA比DPA扫描快,更精确,更准确,避免了同位素的衰减.它的原理是两种能量X线同时穿过身体,被探测器接收.因不同组织(主要是骨、脂肪和肌肉)对高低两种能量X线的反应不同,因此可以用数学公式校正.不同的厂家采用不同的技术得到两种能量X线,一种是用K边缘过滤、另一种是使用转换开关.

3、临床应用

(1)诊断骨质疏松:现在有多种测量方法可用于诊断骨密度降低.在选择测量方法和部位时,有两个问题需要考虑:身体各个部位骨骼的骨密度不一致,在某些部位骨密度可假性升高.各部位骨骼的骨密度不是均匀一致,每个人脊柱、髋和腕部的相对骨密度不同.这种不一致性在绝经后早期比老年妇女更明显,可能与在绝经后早期松质骨的转换率和骨丢失率比老年妇女高有关.也正因为如此,在早期绝经后妇女以DXA或QCT测量腰腿骨密度诊断骨质疏松的比例要比测量腕部或髋部高.为了避免漏诊,理想的应该是测量一个部位以上.

65岁以后,骨密度的不一致性减弱,可根据髋部或四肢部位的骨密度来诊断骨质疏松.因为在老年人腰椎退变很常见.而退变引起的骨赘,骨硬化可使骨密度假升高.

(2)预测骨折:在决定适当的测量方法和解释骨密度结果时,病人的年龄要考虑在内.绝大部分骨密度预测骨折危险性的研究集中在65岁以上的妇女.很少研究围绝经期人群.因此,1名70岁妇女在某一骨密度值的相对骨折危险性不能引用到50岁的妇女.年龄本身是一个独立的预测骨折的危险因子.

(3)监测骨密度随时间的变化:骨密度测量可用于监测骨老化.

每一个特定骨骼部位可能的骨密度变化幅度应该考虑在内.比如股骨颈的骨密度自然变化为每年1%股骨颈骨密度测量的精密度误差为2.0%.这需要观测6年才能发现在95%可信区间内的6.0%变化.在脊柱的情况不同了,一般腰椎在绝经期或药物治疗后骨密度的变化率可达3%,测量误差常为1%,这样每年测量1次是适当的.应该事先了解每个特定骨骼部位的生理骨密度变化幅度和该处骨密度测量的误差才能合理解释连续骨密度测量的变化是真正的变化,而不是测量误差.

5、骨密度测量技术的适应证

(1)评估更年期妇女:更年期妇女是否需要用雌激素治疗取决于许多因素,包括现在的骨密度值、更年期症状严重程度、病人和医生的选择、实验室检查显示快速骨丢失和心血管疾病的长期危险性.妇女在绝经期的骨密度日绝对值和随后的骨丢失的程度是评估骨折危险性的重要因素.可以根据骨密度决定是否需要雌激素治疗.并且,骨密度测量可以进一步提供雌激素治疗效果的信息.

(2)发现骨质疏松和严重程度:当怀疑骨质疏松或X线平片怀疑是非创伤性骨折(即骨质疏松性骨折)应该做骨密度检查.最近研究表明MBD绝对值是骨折危险性的预测因素.即BMD与骨强度密切相关,BMD降低,骨强度减弱,骨折危险性增加.因此BMD本身是提供骨质疏松危险性的主要指标,也是决定是否进行治疗的重要依据.

(3)评价代谢性骨病病人:许多代谢性骨病,如甲状旁腺功能亢进,Cushing综合征和慢性可的松治疗等严重影响钙的代谢,均可累及骨骼.另外一些常见累及骨骼的疾病有雄性激素不足,营养有关疾病,甲状腺素治疗,酒精中毒,废用,抗凝血,肾性骨病等.对于这些继发性骨质疏松,骨密度测量非常重要.因为BMD测量可反应疾病的程度和治疗情况.

(4)观察疗效和评估疾病过程:如果临床上没有有效的治疗方法,并可减少骨折危险性,那么测量BMD就没有什么重要意义了.各种治疗对骨密度的影响方面的研究很多,但关于骨折危险性方面的研究比较少.前瞻性、随机抽样的临床试验证明有许多药物可以增加骨密度,减少骨折.如双磷酸盐,PTH,SERMS等.目前大部分临床试验DXA骨密度为最终观测值,而很少用骨折作为最终观察值.这里应该指出的是,如果骨组织是正常的,骨密度与骨强度密切相关,即骨密度可以作为骨强度的一个指标.但也有两者脱节的情况,如氟骨症和石骨症,骨密度增高,但骨强度反而减低,因为骨组织本身的质量变化而来.所以,药物治疗后骨密度升高不一定表示骨强度增加,也不代表骨折发生率减低.另外,这些临床试验用药和流行病调查都是人群研究,低骨密度增加骨折危险性,药物治疗可增加骨密度.而对个体来讲,骨密度对骨折的危险性预测能力很弱.

骨质疏松研究中易被忽视的一面,应引起注意.骨质疏松的临床后果是骨质疏松性骨折,常发生在脊柱,股骨颈和腕部.骨折的发生是一个非常复杂的过程.骨强度只是其中一个因素,与跌倒的冲击力相比也许是一个次要的因素.尤其股骨颈和腕部骨折,跌倒的冲击力可能是造成骨折的主要因素.

跌倒是一个不能被预测和很难被量化的因素.有研究表明股骨颈骨折与老年人的视力,身体一般健康状况密切相关.因此,改善老年人的视力及一般健康状况,可以减少骨折发生率.丹麦的Safehip生产的髋关节保护器,在内裤上相当于股骨大转子的地方加一个高强度的保护垫.研究表明髋关节保护器可减少股骨颈骨折的发生率(Lauritzen,1996),这些方面也是值得研究的.

4、测量部位

(1)椎体:为最常选择的检查部位,主要用双能X射线骨密度测定仪,一般选择胸12～腰4椎骨密度检测是早期发现妇女骨质疏松的主要方法.70岁以前的老年妇女腰椎侧位是诊断骨质疏松症的敏感部位.在测定腰椎骨密度时要注意以下几点:①将患者的腰2和腰4的骨密度积分与30岁成人或同龄正常人的同部位骨密度积分作比较;②注意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨质缺乏的患者必须扩大测定范围,应从胸4到腰5.

(2)桡骨与尺骨远端:既往主要用SPA或DPA,目前采用外周双能X射线骨密度测定仪.桡骨远端骨密度测定对老年性骨质疏松症或普遍性骨质疏松有诊断意义,但对早期诊断绝经后骨质疏松症有较大局限性.而且,外周骨密度测定不能确定骨质疏松最明显的部位.但将桡、尺骨之间做比较,发现桡骨远端骨质疏松症时的骨密度改变比尺骨更明显,也更敏感.

(3)股骨:是常用的骨密度测定部位,包括股骨颈、Wards三角区和转子,常用双能X射线骨密度测定仪方法测量.股骨颈主要为皮质骨.Wards三角区既有皮质骨也有松质骨,但以松质骨为主.这一部位的骨密度改变与腰椎和桡骨远端具有很好的相关性.经大样本横断面研究发现,Wards三角区在绝经前15年(约35岁)和10年(约40岁)就开始骨丢失,到绝经时(约50岁)丢失已达11%.

7、结果分析 骨密度测定结果判断:从骨密度判断骨质疏松有以下两种标准,两种标准通常结合使用.

(1)T-score:按照世界卫生组织推荐的以低于峰骨量的标准差别判断骨质疏松情况.低于峰骨量(30岁时的骨密度)1～2.5个标准差,为骨质缺乏.低于2.5个标准差以上为骨质疏松.低于2.5个标准差以上,同时伴有骨折为确诊的骨质疏松.一般而言,骨密度减低至峰骨量的80%～90%,是为轻度骨质疏松(或骨质缺乏),骨密度降低至峰骨量的60%～80%,为中度骨质疏松,骨密度降低至峰量的60%以下,则为显着的骨质疏松.

(2)Z-score:是按低于同龄正常人骨密度的标准差判断骨质疏松情况.低于同龄正常人密度的1个标准差以上,为骨质疏松.

1、骨X线检查 X线照片是骨质疏松的较基本检查手段,但不敏感.通常要在骨密度下降30%以上才有较明显改变.可表现骨密度减低,骨皮质变薄,哈佛管扩大,骨小梁间隙增宽,横形骨小梁消失,骨结构模糊均匀.尽管常规X线在骨质疏松的诊断,特别是早期诊断上帮助不大,但在诊断骨质疏松的病因,发现临床症状不典型的椎体骨折及与其他骨病的鉴别等方面仍必不可少.如显示甲状旁腺亢进时特有的骨膜下骨吸收,骨软化时的线状透亮区等均有助于确立诊断.

此外,参考脊椎X线片上粉碎骨折、骨赘、软组织钙化的存在,椎体双凹变形,胸11、12椎体,腰1、2椎体常出现压缩性骨折等.对正确解释骨密度测量所测定的高骨密度状态有重要价值.因此医师应熟悉骨质疏松的常规X线的表现.

2、高分辨率CT 骨量或单纯骨密度测定能提供有关骨质疏松骨折危险性的重要信息.但许多科研结果显示骨矿测量只能部分解释骨强度.虽然骨质疏松患者骨量和骨密度减低,但和正常健康者仍有很大重叠.此外,骨量丢失为骨折的危险因素,然而,骨质疏松患者骨量的增加并不一定具有保护性.许多研究显示定量测定骨骼结构特点,有助于提高评估骨强度的能力.

显微计算机断层扫描(CT)以及磁共振成像,这些影像技术能检测骨结构.

高分辨率CT使用相对高分辨率和薄层扫描,能清楚显示椎骨和髋关节的结构特征.显示桡骨远端骨小梁结构.可分别测定皮质骨和松质骨骨矿密度,可定量分析骨小梁结构.

3、定量磁共振 磁共振技术复杂发展迅速.尽管骨组织本身不含质子,但骨组织周围软组织及骨髓含有大量脂肪和水质子,能产生很强的信号,因而骨小梁和皮质骨结构被衬托勾画得非常清楚.可表现为骨髓水肿,T1加权像呈低信号强度,T2加权像呈高信号强度,这种骨髓水肿可在数月后消失.

4、核素扫描 表现为放射性核素高摄取,但特异性差,不能定性诊断.

二、鉴别

1、骨软化症 血钙水平降低或正常偏低,血清磷不同程度降低.肾性骨病、血尿素氮及肌酐可反映病情,血磷可升高,而血钙很低.血磷酸酶低,ALD升高.及其他血尿生化检查.

2、甲状旁腺功能亢进 血钙升高,血磷降低,ALP升高,骨扫描、手、头颅X线可显示特殊类型.磁共振成像显示增大的甲状旁腺.及其他生化检查.

3、骨髓瘤 血象检查有细胞性贫血.血沉可升高至100mm/h以上,血清免疫电泳90%有异常IGG及IGA,血清钙升高,骨髓穿刺可能浆细胞超过20%.

骨质疏松患者一般血尿检查多正常.其他继发性骨质疏松有其他疾病相应的生化异常变化.如糖尿病骨质疏松可血糖升高,甲状腺功能亢进可T3、T4增高.