抽动障碍治疗

治疗原则

治疗之前必需对患者的心理、社会、教育、及职业适应等方面做仔细而全面的评价.对抽动障碍做明确诊断之前需要了解其完整的病情、病程、家族史、及心理社会史.必需对患者的自我意识、家庭和同伴的意见以及学习参与情况进行评估.治疗应以及时的综合治疗为原则,包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗.但是到目前为止,药物治疗仍然是首要的治疗方法.

抗抽动药物治疗原则如下:

(1)首选药物:对于轻或中等程度的抽动障碍患者,首选新型抗精神病药、可乐定和硫必利等,对重症患者首选氟哌啶醇和匹莫齐特等.治疗应从小剂量开始,逐渐缓慢调整药量至疗效最佳而不良反应最小为止.

(2)联合用药:当使用单一药物仅部分症状获得改善,或抽动障碍伴有相关行为障碍时,可考虑联合用药.对重症患者单一用药往往疗效不佳,只有采用联合用药才能有效控制症状.

(3)维持治疗:目的在于巩固疗效和减少复发.维持治疗时间一般在6个月～2年,或更长时间,停药过早易导致症状复发.维持治疗量是以达到保持病情稳定的最低有效量为原则,一般为常规治疗量的1/2～2/3.

(4)停药: 若抽动障碍儿童对药物反应良好,症状得到充分控制,且不良反应较小,则考虑治疗1～1.5年后,在减量的基础上逐渐停药.若症状再发或加重,则恢复用药或加大药量.

药物治疗

药物治疗是目前抽动障碍最重要的治疗方法,药物选择的原则如下:

(1)对于严重的抽动障碍儿童,早期应用合理的药物治疗是非常必要的,也是综合治疗成功的基础.目前常用的药物主要有氟哌啶醇(haloperidol)、硫必利(tiapride, 又称泰必利)、哌咪清(pimozide, 又称匹莫齐特)、硝西泮(nitrazepam)等.氟哌啶醇是最常使用的药物,约85%的患者可获得较好的疗效.硫必利是轻症患者比较喜欢选用的药物,其特点是副作用比氟哌啶醇少.也有用五氟利多、氯米帕明、抗抑郁剂、纳曲酮等药物治疗抽动障碍或抽动障碍合并行为和情绪症状的报道.特别是近几年随着精神药理学研究的进展,应用新型非典型抗精神病药物喹硫平、利培酮、奥氮平、阿立哌唑等药物治疗抽动障碍已经成为新的治疗趋向,特别是对难治性病例效果更佳.崔永华和郑毅等(2005)对照研究了132例难治性Tourette 综合征,应用利培酮治疗,有效地改善了难治性Tourette 综合征的运动、发声抽动和综合损伤效应,疗效肯定,副反应相对较轻.

(2)对于难治性病例,近年来除抗精神病药以外,作用于中枢a受体的药物(可乐定,clonidine),男性激素受体药物(氟他胺,flutamide),烟碱及乙酰胆碱受体药物(美卡拉明,mecamylamine)均有使用的报道.探索新药已成趋势.郑毅等(2001)采用丙戊酸钠合并氟哌啶醇治疗难治性Tourette综合征,疗效肯定,副反应相对较轻,为Tourette综合征的治疗提供了一种新方法.

(3)治疗难治性病例共患的强迫、多动、焦虑、抑郁、自伤和冲动伤人症状,近年来越来越引起大家的关注,成为抽动障碍治疗的又一难题.一般多采用非典型抗精神病药物合并抗抑郁剂和/或抗焦虑药物联合治疗.对采用多种药物治疗无效的难治性病例,还可试用深部脑刺激(Deep brain stimulation, DBS)、或神经外科立体定向手术等非药物治疗.此种方法效果如何尚无充分的研究报道,有待深入探索.

心理治疗

应加强支持性心理治疗、认知治疗、家庭治疗,从而帮助患儿和家长正确认识该障碍,正确看待和处理所遇到的问题(如同学的耻笑等),消除环境中对患儿症状产生不利影响的各种因素,改善患儿情绪,增强患儿自信.习惯逆转训练、放松训练等对治疗该障碍也有一定帮助.

其他

应合理安排患儿生活,避免过度兴奋、紧张、劳累、感冒发热等,从而避免诱发或加重该障碍.

预后

抽动障碍的治疗目标主要包括两个方面:(1)控制核心症状或目标症状.抽动障碍治疗前应确定治疗的目标症状,即对患者日常生活影响最大的症状.抽动常常是治疗的目标症状,但也有些患者的目标症状是强迫观念和行为、注意缺陷多动障碍症状等.目前随着认识的深入,我们渐渐认识到真正损害孩子社会功能、对孩子造成巨大伤害的都是抽动障碍的并发症.所以积极控制并发症成为本病最重要的治疗目标之一.(2)最终的目的是恢复社会功能.治疗的最终目的是使患儿能够成为比较正常的成人,能够融入到成年人的社会里去.

短暂性抽动障碍预后良好,患儿症状在短期内逐渐减轻或消失；慢性运动或发声抽动障碍的预后也相对较好,虽症状迁延,但对患儿社会功能影响较小；Tourette综合征预后较差,对患儿社会功能影响较大,需较长时间服药治疗才能控制症状,但停药后症状易加重或复发,大部分患儿到少年后期症状逐渐好转,但也有部分患儿症状持续到成年,甚至终生.