肺脓肿治疗

治疗肺脓肿病期在三个月以内者,应采用全身及药物治疗.包括抗生素全身应用及体位引流,局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等.经上述治疗无效则考虑外科手术 治疗.

1.内科治疗

(1)急性期主要应用抗生素治疗,根据痰培养及药敏试验选择药物.可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药.效果很好用药剂量要够大,疗程在 1～2个月,一定要持续到临床症状完全消失,胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失,仅留下少量纤维索条阴影.如好转慢,要考虑耐药菌的问题,反复痰培养及药 敏试验,更换适当药物.

(2)体位引流:及时把脓腔脓液排出,可明显减轻中毒症状.根据脓的多少,每天体位排脓数次,每次15～30min,根据病变所在部位采取适当的体 位,也可进行纤支镜检查明确脓的来源.体位引流可与雾化吸入疗法结合进行,大咯血者暂不宜体位引流,因有导致再咯血的危险.

(3)对症及支持疗法:应用支气管解痉剂、祛痰剂等,增加营养,必要时输血,特别在有明显贫血及准备手术前.

经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈,2～3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗.

2.外科治疗

肺脓肿的外科治疗是行肺切除.肺脓肿的肺切除术前需要精心准备,才能降低并发症率及死亡率.

①术前应用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能减少至50ml 左右(实际上不少病人做不到),由脓性变为稀白痰.术前除急症手术外,最好治至中毒症状消失,体温、脉搏稳定.

②对贫血、血浆蛋白低的间断输血,给高蛋 白、富维生素饮食.

③体位排痰.

④准备足够的血源,一般需2000～3000ml.

手术适应证的选择:

①药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染.胸部X线检查见有不可逆病变,如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维 化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等.

②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘,或有反复气胸.

③不能除外肺癌.

④大咯血或中毒症状无 法控制,但对年老体弱或危险性大的病人,目前在药物控制下,不一定要冒险手术.

⑤术前准备:包括改善病人全身情况,加强营养,间断输血,全身用抗生素,体位排痰,局部喷雾,气管内滴药等.经住院3～6周准备,痰量减少至每天 50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常,体温脉搏趋于平稳,则可进行手术.

手术范围:肺脓肿的手术难度大、出血多,病变往往跨叶,手术范围不宜太保守,尽可能不做肺段或部分肺叶切除,而多数是超过肺叶范围,甚至需要全肺切 除.

手术并发症:常见的有失血性休克,支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等.

3.肺脓肿的肺切除特点

(1)肺切除范围多为叶或全肺切除,一般很难行肺段切除.主要是肺脓肿为多叶侵犯,肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧,肺裂间也多有粘连及病变诊 断,无法分开.

(2)脓痰很多,术前控制排痰每天<50ml时才考虑手术,但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物,因此麻醉要双腔气管插管,对无法进行双 腔插管(如气管较细的小儿及女性),术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧,术间头稍向下垂,使分泌物易自然排出.开胸后尽量少挤压肺组织,可先夹住支气管, 术毕仰卧位下再仔细吸痰.

(3)尽量减少出血:肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的,除一般止血方法外,如有可能左肺出血,则在肺动脉总干放一结扎带,便于意外出血 时止血.双侧也均可在肺门上放好止血带.肺脓肿因肺门紧密粘连,解剖构造常有改变,但支气管变位的很少,且易通过扪诊查出,必要时可行非规范性切除,先切 断支气管,则其深处的肺血管就更易暴露.如在肺门处无法分离,就打开心包,行心包内结扎.支气管动脉常增粗增多,如有可能,先在左主动脉支气管动脉刚发出处或右总支气管后方总干处先予结扎,可减少出血.胸膜粘连中常有较粗的血管,要仔细处理,否则断后缩进胸壁不好止血.

(4)避免意外损伤周围器官及组织:因胸膜严重粘连,牵拉周围器官,分离时要特别注意.前方如过分解剖可深入至对侧胸腔,后方要看清食管及迷走神经, 膈神经也容易损伤,胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉.下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺,仔细解剖下肺韧带,探查有无异常的体循环血管.右下的 肺脓肿可能有食管支气管瘘存在,如未发现撕断又未加处理,术后即出现食管瘘.

(5)防止胸腔污染:污染来源:脓腔剥破;分离肺裂切开病灶;肺脓肿周围多有炎症,肺有裂口即可能污染胸腔.预防及处理:不勉强行肺段或单叶切除;必 要时胸膜外剥离,免脓腔破开,一旦破开,尽快吸尽脓液,反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物[;用纱布保护好术野;肺切除后更换敷料、手套 等.彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施.术后引流管多放一些时间,全肺切除开始1～2天的胸腔积液全部排出,必要时从胸内注入药物.