黄疸治疗

西医治疗方法

1.治疗性试验

(1)激素治疗试验:口服泼尼松(强地松)10～15mg,3次/d,共服5～7天,肝内胆汁郁积者在治疗后,血清胆红素常较治疗前降低40%～50%以上.而肝外胆汁郁积者则治疗后胆红素下降不明显.但本试验有假阳性或假阴性,故判断结果时应慎重.

(2)苯巴比妥治疗试验:苯巴比妥对肝微粒体中葡萄糖醛酸转移酶及肝细胞Na -K -ATP酶有诱导作用,及促进胆汁的运输与排泄作用.口服苯巴比妥30～60mg,3～4次/d,共服7天,对肝内胆汁郁积有效.对其疗效评估或判断同强地松试验.

(3)熊去氧胆酸(UDCA):熊去氧胆酸有刺激胆汁分泌,减少疏水性胆汁酸的潴留,有利于转为亲水性胆汁酸,从而减少细胞毒性,保护肝细胞,并使 胆管上皮细胞免受疏水性胆汁酸的破坏,故可用于肝内胆汁淤积的治疗.熊去氧胆酸常用剂量为10mg/(kg/d).如熊去氧胆酸联合应用甲泼尼龙(强的松 龙)等药物后,可明显增强疗效.

由于发生黄疸的原因很多,在分析、判断时必须结合每一例患者的具体情况,例如,溶血性黄疸持续时间过长,患者持续贫血后,肝细胞可因缺血、缺氧而发 生损害,此时就可能具备溶血性或肝细胞黄疸的共同特征;再例如,阻塞性黄疸持续时间过长时,胆汁排泄功能严重受阻后必然会导致肝细胞受损,故此时也可表现 为阻塞性与肝细胞性黄疸的共同特征.虽然黄疸的鉴别方法很多,但是经过详细地询问病史和体格检查,再结合一些必要的实验室检查,50%～70%的黄疸原因 可获得确诊;如再经过B超、CT或MRI或者胆管造影等检查,确诊率可提高到90%～95%.约有5%的患者需要作剖腹探查后始能明确诊断.最后还有不足 5%的黄疸患者虽经多种方法检查,但还有可能成为原因不明者.

2.黄疸的治疗原则

由于引起黄疸的病因甚多,因此在治疗上主要应针对病因,只有当病因消除后,黄疸才能减轻或消退.黄疸的治疗原则应着重注意以下几方面.

(1)如考虑黄疸系溶血所致,则应积极消除引起溶血的病因.溶血严重者可适当输血治疗.

(2)若黄疸系肝细胞变性、坏死所致者,应积极进行护肝治疗,但由于多种护肝药的疗效并不确切,故只需选用1～2种,而不应使用过多的护肝药,否则 还会加重肝脏的生理负担;如系中毒性肝炎所致,则可应用还原型谷胱甘肽治疗,以加速肝细胞的解毒功能.甘利欣、门冬氨酸钾镁等药物是目前常用的减轻黄疸的 药物.某些中药如茵栀黄、苦参或苦黄等药物均有消炎、利胆及降黄作用,可酌情使用.

(3)如已明确肝外梗阻性黄疸系因胆道结石所致,则应及时行十二指肠镜下乳头肌切开取石术或行外科手术治疗;如系癌性梗阻或胆管外新生物压迫所致 者,应早期行手术治疗.无手术治疗适应证时,为减轻症状,可行十二指肠镜下放置鼻胆管引流,或经十二指肠乳头放置引流管、或经皮肝内扩张胆管穿刺置入导管 引流胆汁术.

(4)肝内胆汁淤积的治疗,除可应用强地松或强地松龙或苯巴比妥、熊去氧胆酸等药物治疗外,如疗效不理想,还可选用或加用.

①S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe):商品名为思美泰.SAMe是一种含硫氨基酸衍生物,在肝细胞的转甲基化 中起重要作用.膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝脏膜结构的流动性和Na -K -ATP酶的活性,从而有利于加快胆汁酸的转运与排泄.由于肝病时内源性SAMe合成减少,因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有较好的治疗作用.其常 用剂量为1600mg,有口服和静脉滴注两种剂型.

②免疫抑制药甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:对原发性肝内胆汁淤积可能有效.

③环孢素(Cyclosporin):可试用于因免疫反应导致的肝内胆汁淤积的治疗,其主要作用是选择性改变淋巴细胞功能,抑制淋巴细胞在抗原和分 裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的产生,抑制NK细胞的杀伤力. 　　④磷脂类药物(如多烯磷脂酰胆碱):有修复受损的肝细胞膜或促进肝细胞再生的作用,常用于治疗因肝细胞膜结构受损所致的肝内胆汁淤积.

⑤利福平:用于治疗肝内胆汁淤积,其作用机制不详,有认为利福平可改善肝细胞对胆汁酸的转运.但必须指出,由于利福平本身也可引起肝内胆汁淤积,故不宜作为常规应用.

(5)皮肤瘙痒的治疗:肝外或肝内胆汁淤积常导致皮肤瘙痒,传统的观点认为瘙痒是由于胆汁酸对皮肤末梢神经的刺激所致(即外周性致痒原).近年来有 研究指出瘙痒的发生机制可能是中枢性的,可能是类阿片激动配体和阿片受体相互作用的结果,阿片注射的局部作用有组胺释放、荨麻疹和瘙痒.还有研究认为瘙痒 可能与5-羟色胺有关,因为胆汁淤积后可影响阿片能神经传导,从而引起其他神经传导系统的改变,特别是5-羟色胺系统,这种改变可能会引起瘙痒.根据上述 的观点,对皮肤瘙痒可选择或试用下列治疗方法.

①根据外周性致痒原的观点,可试用考来烯胺(消胆胺)、Cholestipol、阴离子交换树脂及肝酶诱导剂[如苯巴比妥、利福平及氟美西诺(Flumecinol)等],亦可行血液透析或血浆净化治疗;

②针对中枢性机制,可试用阿片受体拮抗药纳洛酮、nalmefene及纳曲酮(naltrexone)或5-羟色胺受体拮抗药昂丹司琼(奥丹西酮)治疗.必须指出,这些药物的疗效尚有待观察,如疗效不明显时,不宜长期应用.

(6)肝外或肝内胆汁淤积者应积极补充脂溶性维生素.

中医治疗方法

中医辨证

湿热内蕴:目黄身黄,色泽鲜明,或见发热,口渴,心中懊忧,身倦无力,脘腹胀满,食少纳呆,厌恶油腻,恶心呕吐,小溲深黄或短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数.

热毒炽盛:身目深黄,色泽鲜明,发病急骤,黄疸迅速加深,壮热,心烦不宁,或神昏谵语,鼻衄便血,肌肤斑疹,口渴喜冷饮,腹胀胁痛,舌质红绛苔黄燥,脉弦数或弦细数.

胆道阻滞:身目俱黄,出现较快,寒热往来,右胁绞痛牵引至肩背,恶心呕吐,口苦咽干,厌恶油腻,小便深黄,大便灰白,舌红苔黄腻,脉弦数.

寒湿内阻:身目俱黄,色泽晦暗如烟熏,畏寒肢冷,神疲乏力,脘闷或腹胀,纳呆,便溏,口淡不渴,小溲不利.舌淡胖大苔白腻,脉濡缓.

瘀血停滞:身目色黄而晦暗,胁下症积胀痛,拒按,或有腹水,腹壁青筋暴露,颈胸部位出现红丝血缕,大便黑,舌质隐青或舌淡有瘀斑,脉弦涩.

脾虚血亏:肌肤发黄无光泽,神疲乏力,心悸失眠,头晕,爪甲不荣,舌质淡,脉濡细.

中医辨证论治

阳黄

1、热重于湿

治法 清利湿热退黄

方药 茵陈蒿汤加减

2、湿重于热

治法:利湿化浊,佐以清热

方药:茵陈五苓汤和连朴饮加减

3、急黄

治法 清热解毒,凉血开窍

方药 千金犀角散加减

阴黄

1、寒湿困脾

治法:温阳健脾,化湿退黄

方药:茵陈术附汤加味

2、脾虚湿滞

治法:健脾养血,利湿退黄

方药:黄芪建中汤加减

十种类型介绍

1.阴黄:黄色不明显,下身黄而上身不黄;小便夜间不舒服,白天通利.病因是轻微湿,治疗宜用“去黄散"6-15克加茯苓、泽泻、薏米之类或五苓散.连服数剂即退.

2.阳黄:黄色如金,上身眼目尽黄,下身不黄;白天小便不畅,或痛或不痛,夜间正常;病因是轻微湿,治疗宜用“去黄散"15-18克加升麻、橘梗、茯苓、花粉、麻黄芩等,数剂即愈.

3.热黄:口大渴,多饮反觉不快,一身尽黄;眼目发黄色淡,小便急数疼痛,尿色如黄汁.病因热结膀胱.治疗宜用“去黄散"15克加龙胆草、栀子、白芍、茯苓、泽泻等,大热泄黄疸亦除.

4.寒黄:畏寒怕冷、腹中疼痛、按时缓解;一身黄疸、眼目白,小便清长、夜间尤多.病因是寒结膀胱.治疗宜用“去黄散"3-6克加白术茯苓、山药、芡实、薏米、附子等,温命门,10-15剂痊愈.

5.湿黄:一身上下尽黄,眼目具黄;身浮肿、按之如泥;病因是水湿之病.治疗宜用“去黄散"12-15克加升麻、牵牛子、车前子、泽泻等,慢慢调理即愈.

6.燥黄:胸前发黄病因是肺金燥极,发于胸前.治疗宜用“去黄散"3克加麦冬、栀子、白芍、陈皮、天冬、元参、花粉、白芥子等,数剂痊愈.

7.血黄:上下一身,眼目具黄,发热、烦闷、腹痛.病因是血瘀.治疗宜用“去黄散"3-6克加丹皮、牛膝、当归、栀子、川芎、大黄等,长服即愈.

8.气黄:头面多黄、不发热、轻微活动乏力、小便不数,大便燥.病因是气虚不能运化.治疗宜用“去黄散"12克加人参、白术、茯苓、车前子等,气旺则愈.

9.新生儿黄疸:出生2-3天即可出现黄疸,10天左右达到高峰.病因是胎儿感受孕母湿热之气.治疗宜用“去黄散"10克加栀子、郁金、白术、鸡内金等7剂大部分痊愈.

10.手足黄:身不黄手足反黄.病因是湿热壅闭与中焦.治疗宜用“去黄散"15克加白术、茯苓、陈皮、甘草等,慢慢调理可治愈.

其他疗法

1.外治法

(1)甜瓜蒂10克,研末搐鼻,每日数次,黄水流尽则愈.

(2)茵陈蒿1把,生姜1块,捣烂,擦于胸前、四肢.

2.针灸疗法 针刺章门、太冲、脾俞、肝俞、劳宫、脊中等穴.若嗜卧、四肢倦怠者,可灸手三里.