老年人前列腺癌病因

雄激素水平(30%):

前列腺癌的病因不明,虽然前列腺癌不在去势者发生,自幼睾丸发育不良者几乎无前列腺癌,前列腺癌可于睾丸切除后显著缩小,但至今尚无客观资料证明体内雄激素水平与前列腺癌的发生有关,同样也无足够证据说明前列腺增生与前列腺癌之间存在有因果关系.

其他(20%):

性生活过度,前列腺反复感染或慢性炎症,吸烟,工业致癌物质镉等病因假说,均不能解释欧美发病率高而亚洲发病率低以及不同种族,不同地区发病率悬殊的现象.

细胞遗传学损伤(30%):

近年来,越来越多的研究表明:前列腺癌的发病过程中,细胞的遗传学损伤起着重要作用,环境因素如放射,化学物质,物理损伤所致DNA突变或其他类型异常,即原癌基因(如Ha-ras,C-erbB-2,myc)的激活和抑癌基因的丢失或突变,可在敏感细胞中产生致癌作用.

发病机制

前 列腺恶性肿瘤的分类按细胞类型和起源可以分为:①起源于上皮的有腺癌,移行细胞癌和神经内分泌癌;②起源于间充质(stroma)的有横纹肌肉瘤和平滑肌 肉瘤;③继发癌可来自膀胱癌或结肠癌的直接迁延,亦可为血行转移(如肺癌,黑色素癌),淋巴癌少见,腺癌占全部恶性肿瘤的95%,其余部分中有90%为移 行细胞癌.

1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分为中央带,外周带和两个亚区即移行带和尿道周围带,靠近前列腺部尿道的近段,前列腺癌大多数起源于移行带之外,即所谓“外前列腺"处,外腺体有两组不同的管,在组织学和生物学上分为两个不同区域:

①外周带;

② 中央带,前列腺癌起源于中央带的只占5%～10%,发生于此处的位于前列腺基部的肿瘤并不少见,一半以上的癌起源于外周带,外周带占正常前列腺腺体的 70%,直肠指诊时容易触到肿瘤,而外周带的前外侧翼也像移行带一样,只在肿瘤相当大时才可望能够触到,移行带肿物往往与前列腺增生关系密切,因此不容易 确定对癌的易感性,估计有20%的腺癌起源于此部位,文献报道前内侧前列腺癌或移行带癌存在于BPH发生的地区,通常在切除增生腺体时发现,临床上称偶发 癌(TA期).

2.先驱病变

癌前期病变的确定最好是像体表和空腔器那样,对可疑病灶进行长期观察,直至发生浸润,才予以确定,但前列腺是实质性器官,无法遵循上述方法确定癌前期病变,伴随前列腺癌发生的两种增生病变被认为是癌前驱病变:

(1)腺瘤病(adenosis):是一种与腺性前列腺增生结节相类似的“非典型腺瘤样增生"或“腺瘤病",腺细胞为高柱状,细胞质为正常苍白色,只是核的增大和异形不是恒定的,另一些病灶显示腺大小不均,在较大腺体中其形态奇异.

(2) 管-腺发育不良(duct-acinar dysplasia):许多学者如Andrews和McNeal等描述了另一种癌前期病变,特点是在预先存在的管-腺单位内有细胞增生,存在腺瘤病通常没 有的异形细胞和核异常,“管-腺发育不良"亦称“前列腺上皮内新生物"(prostatic intraepithelial neoplasia),发育不良常是有明显界线的小病灶,上皮染色深,在没有癌的前列腺内病灶很少超过4mm,但在有癌的前列腺内,尤其是在靠近肿瘤浸润 处却常见到,通常,提示为浸润癌过渡阶段.

3.组织学特征

临床上能查出的很小的前列腺癌其组织学最少是中分化的,McNeal报道尸解发 现的前列腺癌体积大约70%是小于1ml,而此类小肿瘤是占人群中前列腺癌患者的绝大多数,相反,临床上发现的前列腺癌患者大约有80%体积大于1ml, 尸解癌和临床癌之间的生物学关系仍有争论,癌存在的时间可能是其中因素,大约有一半临床癌患者前列腺内存在未被查出的癌是多灶性,前列腺癌的细胞形状呈多 形性,细胞分化程度通常不用作分级的依据,免疫组化检查以PSA和PAP作为标记物,根据其染色深度可用以区分癌细胞的高,中或低分化,但在分化较好的癌 中染色往往深浅不一,根据染色深浅分级亦不十分可靠.

浸润型前列腺癌胞质多深染失去像正常细胞所含的无数小空泡,高分化的癌细胞胞质内可保存透明,苍白弥漫性的空泡,即所谓“透明细胞癌",被评为Gleasonl和2级,它几乎都起源于移行带,此类患者预后较好.

前列腺癌的细胞核几乎都有程度不等的增大,但仅部分见于高分化癌的细胞内,核增大常伴有染色加深和核仁增大.

4.结构类型

惟一能够表达肿瘤组织学差异的是前列腺癌的结构类型,这些类型是按照不分化进程分级排列,用以估计预后和指导治疗,在所有分级方法中,较常用的有两种:

(1)Mostofi分级系统Mostofi系统共分3级,既考虑腺体结构,又考虑细胞学特征,Ⅰ级:腺体分化良好,核轻度变形;Ⅱ级:腺体结构存在,但核中度改变;Ⅲ级:显著核变形的腺体以及未分化的肿瘤组织,此种分级较简单,但不完善.

(2)Gleason分级系统Gleason根据在低倍镜下所见的腺体形态予以分级,将肿瘤镜下形态占优势的主要结构(主级)和次要结构(次级)从分化最好至分化最差的共分成5级:

1级:肿瘤由含有均一性,单个,分离,密集而有边界的结构构成.

2级:肿瘤虽有边界,但有少数肿瘤腺体侵入邻近非肿瘤的腺体内,腺体仍为单个,分离,但排列较松散,不像1级那样均一.

3级:肿瘤浸润至正常前列腺,腺体大小和形态不一,边缘平滑的筛状癌结节也属3级.

4级:腺体不呈单个,分离,而是互相融合浸润,边缘不整齐.

5级:肿瘤不分化成腺,呈实体细胞团,散在的细胞浸润或伴有中心坏死的癌细胞巢.