子宫肌瘤治疗

一、西医

1、药物治疗

1.年轻要求保留生育功能者.生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,胎儿成活.

2.绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使子宫萎缩绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术.

3.有手术指征,但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者.

4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者.

5.选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对月经紊乱或经量增多者.刮宫兼有诊断及止血作用.

药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用拮抗性激素的药物以治疗.新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物.

2、手术治疗

正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平,但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时,可使其解剖位置发生变化,甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行,故遇以上情况时,应先从阔韧带后叶寻找输尿管,沿其走行方向证实其去向,术中予以避开,以免误伤.

切除子宫:将子宫向骨盆外牵拉,用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1～2cm水平,侧方推离宫颈旁1cm处,以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠,达宫颈外口下2cm.暴露阴道后穹隆,以防切开阴道后壁时伤及直肠.用两手指触摸宫颈外口,检查游离是否充分,在宫颈周围用干纱布填围,以防阴道分泌物污染腹腔,紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出,用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织,包括阴道动脉,再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁,直至子宫全部游离,取出子宫.

简便腹式全子宫切除术:对常规腹式全子宫切除术进行改进,具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合,把附件固定在圆韧带上),伤口美观,住院时间短等优点.

小开腹子宫切除术:该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的,小切口指皮肤切口(纵或横向)长度le;6cm,而筋膜切口长度大于皮肤切口,每端超过约1～3cm,子宫外置于腹壁上,用Z型宫旁组织钳切除子宫.适于患者不很胖,子宫活动良好,且le;12周妊娠,同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性,需行附件切除.

腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术:其优点是进一步简化了手术步骤,减小手术创伤,因保留子宫颈外环,从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能.此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同,后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫,损伤了盆底的正常结构,并且不能留子宫颈,而本术式不损伤盆底的正常结构,不但明显减少输尿管的损伤,也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度,避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象,又能预防残端癌的发生,并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的.将卵巢固有韧带,圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎,可使附件悬吊在圆韧带残端上,避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛.采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法,使两侧主韧带靠近形成桥状结构,起到悬吊宫颈及阴道,防止脱垂的作用.对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠.

经阴道全子宫切除术:阴道子宫切除术系经阴道进行,无腹腔干扰,可减少盆腹腔污染,术后病人恢复快,住院时间短.阴道手术视野小,术时所暴露的范围受到一定限制,操作不如腹式主动,易损伤膀胱、直肠和输尿管.

阴式子宫切除术新观念:传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫le;12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者.但近来随着手术方法的改进,适宜器械的使用,手术技巧的提高及医师经验的积累,其适应证发生了明显的改变.

腹腔镜全子宫切除(laparcpiclly hysterectomy,LH)是指完全在腹腔镜下完成子宫切除,子宫从阴道或不从阴道取出,阴道残端在腹腔镜下缝合关闭.即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成.目前,腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术,是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术.

次全子宫切除术(subtotal hysterectomy)又名阴道上子宫切除术,即将子宫颈阴道部以上的子宫切除,根据手术途径不同分为腹式次全子宫切除术和阴式次全子宫切除术两种.此外还包括腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic superaccervical hysterectomy,LSH).经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前应做充分阴道准备,否则术后易感染.与全子宫切除相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点.其缺点是存在子宫颈残端癌的可能性.术前应仔细检查宫颈,行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生.有影响卵巢功能的问题存在.

三角形子宫次全切除术:近年来,有学者认为对于子宫良性病变,为尽少破坏盆腔解剖结构,保存较好血供,在生理和心理上对患者进行支持,提出ldquo;三角形子宫切除术rdquo;的术式,该术式采用倒三角形楔形切除宫体,保留部分宫体组织,不切断子宫动脉,术毕形成一ldquo;小子宫rdquo;的术式,可显著减少术后并发症的产生.该术式适合患子宫肌瘤的年轻患者.

筋膜内子宫切除术(intrafascial hysterecomy)是指游离子宫体,切断子宫血管后,子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除.可以经腹式经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式).腹腔镜下阴式筋膜内子宫切除术有两种术式,一种是盆腔镜筋膜内、宫颈上子宫切除术(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy,CISH),另一种是在腹腔镜下施行的同经腹手术术式相同的宫颈筋膜内子宫切除术(total laparoscopic intrafascial hysterectomy,TLIH).保留了宫颈筋膜、主韧带、骶骨韧带及宫旁组织,既达到全子宫切除的目的,又有次全子宫切除的优点.由于长期以来对宫颈筋膜认识的局限性,使筋膜内子宫切除难以得到推广.通过组织学观察发现,宫颈主要由纤维结缔组织构成,仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行,界限明显.宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,染色由浅变深,其外层可见1～2mm不规则致密成纤维细胞排列,子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆膈的筋膜,在宫体较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带.合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式.

腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH):也是腹腔镜下新的子宫切除术式.与CISH不同之处在于,宫颈完全被切除,阴道残端缝合在直视下进行.

宫腔镜子宫肌瘤切除术:也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM).1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术.如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术.

子宫肌瘤合并妊娠 :在妊娠期若无症状,一般不需特殊处理,定期产前检查即可.若肌瘤出现红色变性,无论在妊娠期或产褥期,采用姑息治疗,不作手术,几乎都能缓解.若浆膜下肌瘤出现蒂扭转,经保守治疗无效,可手术干预.若肌瘤嵌顿于盆腔,影响妊娠继续进行,或肌瘤压迫临近器官,出现严重症状,都应手术治疗.手术时是否终止妊娠,应结合病人具体情况而定.在妊娠晚期,分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎儿和母体具体情况而定.在分娩期,若因肌瘤而出现胎位异常、产力异常、压迫阻塞,或胎先露下降困难时,应及时采取剖宫产结束分娩,术中及术后应防止子宫出血.剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫,亦应根据肌瘤大小、部位及患者情况而定.若在阴道分娩过程中,黏膜下肌瘤排入阴道,可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂的肌瘤,但要注意不要切破子宫壁.

二、中医

中药治疗

根据本病血气失调的特点,治疗时应辨清在气、在血,新病还是久病的不同.病在气则理气行滞为主,佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主,佐以理气.新病正气尚盛,可攻可破;久病正衰,宜攻补兼施,大凡攻伐,宜ldquo;衰其大半而止rdquo;,不可猛攻峻伐,以免损伤元气.倘若石瘕,药力不足以克伐,当以西医手术之法,先祛实邪,再行补益,当为上举.

对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消症的方法治疗,病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补.

1、辨证选方

1.气滞

治法:行气导滞,活血消症

方药:香棱丸加减.木香10g,丁香15g,三棱25g,枳壳15g,莪术25g,青皮10g,川楝子15g,小茴香15g、可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服.月经不调加丹参20g,香附15g.带下过多加茯苓15g,苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,田七15g.

2.血瘀

治法:活血破瘀,消症散结.

方药:桂技茯苓丸加减.桂枝15g,云苓20g,丹皮20g,芍药15g,桃仁15g.可水煎内服,可共为细末,制成水丸内服.月经过多或崩漏不止,加蒲黄15g,五灵脂20g;带下过多加苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,乳香15g,没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g,泽兰15g,包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药加水蛭、zhe虫等.

3.痰湿

治法:理气、化痰、消症.

方药:二陈汤加味.制半夏20g,陈皮15g,茯苓15g,青皮10g,香附10g,川芎15g,三棱25g,莪术25g,木香10g,苍术10g,甘草10g.脾虚者加党参15g,白术10g;带下色黄去香附,苍术,加败酱草15g,红藤15g.

中药 1.桂技茯苓丸:活血化瘀,缓消症块.主治妇人小腹宿有症块,按之痛,腹挛急.或经闭腹胀痛,白带多等证.对子宫肌瘤有良好的治疗作用.6g蜜丸,1次1丸,1日1～2次,口服.温水送服.

2.大黄zhe虫丸:具有活血祛瘀,通经消痞兼清热的功效.主治瘀血内停,腹部肿块,肌肤甲错,经团不行之症瘕,口服3克蜜丸,每次1～2丸,每日l～2次,温开水送服.

针灸 气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛.取穴:中极、三阴交、内庭、关元.毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20分钟,每日1次,10次为一疗程.