尿道下裂治疗

(一)治疗

1.治疗原则

(1)当性别确定为男性后,应根据尿道下裂的类型,结合女性生殖道有无、睾丸发育状况,制订全面治疗方案.分阶段进行,各个阶段应保持治疗方案的连续性.

(2)如小儿阴茎发育差,可于术前用1～2个疗程绒毛膜促性腺激素治疗,待阴茎发育后,再行手术.

(3)手术目的是矫正阴茎下弯,使尿道口恢复或接近正常阴茎头的位置,使小儿能站立排尿,成人后有生殖能力.

(4)有尿路感染者,术前必须严格控制感染.

(5)尿道成形术应暂行尿液分流术,根据尿道下裂类型,选择耻骨上膀胱造瘘或会阴部尿道造瘘.

(6)倾向于早期治疗.手术年龄既往多偏重学龄期儿童,实际上1岁小儿阴茎发育的大小与5～6岁小儿相近,且幼儿手术后反应轻,早做手术能解除家属及小儿的精神压力,故目前以1岁后手术为宜,至少应于入学前或入幼儿园前完成.

2.矫正阴茎畸形

是治疗尿道下裂的第1个重要环节.根据阴茎下弯程度及尿道下裂的有无,确定手术方法.

(1)阴茎下弯无尿道下裂:一般主张不切断尿道,仔细将尿道周围的纤维组织切除,将阴茎头背部的包皮转至腹侧,覆盖于尿道上面.如果用此法不能将阴茎伸直,则切断尿道,伸直阴茎,中间缺损的尿道,行尿道成形术.

(2)阴茎下弯合并尿道下裂:尿道下裂合并阴茎下弯,尿道周围组织缺损的程度多为Ⅰ级.因此一般要求切开阴茎筋膜至白膜的外面,勿伤及白膜,将白膜外的索状纤维组织完全切除,同时游离尿道口,切除尿道口周围与阴茎粘连的纤维组织,使尿道口后移,这样才能将阴茎伸直.有的学者认为纤维索周围的皮肤常无弹力,其对阴茎的牵扯亦影响阴茎伸直,强调应将这些皮肤切除,缺损的皮肤可用包皮转移至腹侧覆盖.

3.尿道成形

这是治疗尿道下裂的第2个重要环节.尿道成形术失败率较高,概括起来分为2类.

(1)一期手术:矫正阴茎畸形与尿道成形术一次完成,多用于阴茎型尿道下裂.尿道大部分选用包皮成形.包皮优点是皮肤菲薄、有弹性、无毛、距离近、血运好,因此形成的尿道不致坏死,成功率高.也有选用膀胱黏膜皮条形成尿道者,优点是合乎尿道生理,缺点是一旦失败,整个形成的尿道坏死无法弥补.不论用什么组织形成尿道,一期手术的共同优点是一次手术完成,痛苦少,治疗周期短.

(2)分期手术:分期手术是阴茎畸形矫正与尿道成形术分期进行.手术方法很多,不少是由Thietsch、Denis Browne及Cecil 3种手术方法演变而来的,这3种方法仍为尿道成形术的基本方法.

4.手术失败原因及预防

尿道下裂手术失败常见原因有以下4点.

(1)阴茎下弯畸形矫正不彻底:是手术失败的重要原因,多因手术切除尿道纤维索不彻底,无弹力的皮肤未曾切除,尿道外口未分离,以及发生血肿、感染等.为了在手术中确定阴茎下弯是否已完全矫正,可于阴茎根部用橡皮带扎紧,阴茎海绵体内注入无菌生理盐水,人为勃起,观察阴茎是否仍有下弯.手术时切忌切除白膜,否则可发生阴茎下弯,这种阴茎下弯很难矫正.

(2)尿道瘘的形成:是手术失败的另一重要原因,有的报道高达55%.尿道瘘发生与手术方法有一定的关系,一期手术发生率高,发生原因是由于新形成的尿道或尿道口有狭窄、止血不彻底导致血肿形成、止血结扎线过多及切口感染等.为此,形成尿道的皮瓣越向远端越要宽些,防止尿道狭窄,用电凝器止血,可防止异物存留.止血必须彻底,防止血肿形成.

(3)皮肤坏死及裂开:形成的尿道完全坏死者,多见于膀胱黏膜移植、游离皮管移植.用包皮行尿道成形,如果血运不佳,也可发生尿道坏死.其他手术多见于皮肤部分裂开.常见的原因有感染、皮肤缝合过密,边缘缺血坏死.术后敷料包扎过紧也可影响血运,使皮肤坏死.在Denis Browne手术,阴茎背部减张切口长度不足,也是伤口裂开的一个重要原因.

(4)尿道外口狭窄:一旦发现,应立即进行整形,扩张外口.

(二)预后

总之尿道下裂手术在目前并发症仍多,失败率仍高,细致的手术技巧、彻底止血、预防感染等均可提高手术的成功率.