代谢性酸中毒病因

一、发病原因

1.高AG正常氯性代谢性酸中毒

(1)乳酸性酸中毒:乳酸性酸中毒是代谢性酸中毒的常见原因.正常乳酸是由丙酮酸在乳酸脱氢酶(LDH)的作用下,经NADH加氢转化而成,NADH则转变为NAD .乳酸也能在LDH作用下当NAD 转化为NADH时转变为丙酮酸.因此决定上述反应方向的主要为丙酮酸和乳酸两者作为反应底物的浓度以及NADH和NAD 的比例情况.正常葡萄糖酵解时可以产生NADH,但是生成的NADH可以到线粒体而生成NAD ,另外丙酮酸在丙酮酸脱氢酶(PDH)作用下转化成乙酰辅酶A,后者再通过三羧酸循环转化为CO2及H2O.

在正常氧化条件下,乳酸盐可以进入肝脏或肾脏细胞内的线粒体,经过α代谢途径而生成酮酸,后者再分解为H2O和CO2并生成HCO3-.当线粒体因为组织缺O2等而功能不全时,丙酮酸容易积聚在胞浆中代谢成为乳酸盐.正常人血乳酸水平甚低,为1～2mmol/L,当超过4mmol/L时称为乳酸性酸中毒.乳酸性酸中毒临床上分为A、B两型.

A型为组织灌注不足或急性缺氧所致,如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等可以造成高代谢状态,组织代谢明显过高;或者在休克、心脏骤停、急性肺水肿、CO中毒、贫血、严重低氧血症等时组织供氧不足,这些情况都可使NADH不能转化为NAD ,从而大量丙酮酸转化为乳酸,产生乳酸性酸中毒.

B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致.如肝脏疾病,以肝硬化为最常见.由于肝实质细胞减少,乳酸转变为丙酮酸减少,导致乳酸性酸中毒.这型乳酸性酸中毒发展常较慢,但如果在合并有组织灌注不足等情况时,酸中毒可十分严重;如存在慢性酒精中毒则更易出现,可能是饮酒使肝糖原再生减少,乳酸利用障碍所致.在恶性肿瘤性疾病时,特别为巨大软组织肿瘤时常常可有不同程度的乳酸性酸中毒,这是肿瘤组织生长十分旺盛、厌氧代谢明显以及全身情况下降、营养障碍等综合因素作用的结果.如果肿瘤向肝脏转移,病情可以更为加重.化疗使肿瘤缩小或手术切除以后,乳酸性酸中毒可得到明显好转.部分药物包括双胍类降糖药物、果糖、甲醇、水杨酸以及异烟肼类等服用过多可造成本病,其机制是通过干扰组织对氧的利用、糖代谢紊乱等.少数先天性疾病,包括Ⅰ型糖原贮积病、果糖-1,6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脱氢酶缺乏等,都因为糖酵解障碍、能量代谢不足,从而乳酸产生过多.

D型乳酸性酸中毒见于空-回肠短路手术或小肠切除后等.乳酸杆菌寄生于小肠下部,需要利用葡萄糖及淀粉生长,产生D型乳酸.正常情况下该两种原料在小肠上部均已被吸收,因此产生的D型乳酸很少.该种手术后肠道常产生大量D型乳酸,体内乳酸脱氢酶并不能将D型乳酸转化为丙酮酸,因此在手术后D型乳酸大量进入体内,患者常在餐后特别进食大量碳水化合物以后出现一些神经系统症状,包括头晕、语言障碍、记忆丧失等类似醉酒症状.

(2)酮症酸中毒:酮症酸中毒为乙酰乙酸及β-羟丁酸在体内(特别是细胞外液)的积聚,还伴有胰岛素降低,胰高血糖素、可的松、生长激素、儿茶酚胺及糖皮质激素等不同程度的升高,是机体对饥饿的极端病理生理反应的结果.乙酰辅酶A在线粒体内通过两个途径产生,即丙酮酸的氧化及脂肪酸的氧化,随后进入三羧酸循环氧化为CO2并产生能量.当超出氧化能力时,两分子乙酰辅酶A结合形成乙酰乙酸,后者可转化为丙酮(非酶作用)或β-羟丁酸.丙酮虽为酮体,但不是酸,不影响血HCO3-,可由肺呼出.而乙酰乙酸及β-羟丁酸的积聚则影响HCO3-,出现酸中毒.饥饿时,脂酶活性上升,脂肪分解代谢增强,最终使乙酰辅酶A的生成大量增加,超出其氧化能力.

糖尿病酮症酸中毒由胰岛素相对或绝对缺乏加上高胰高血糖素水平所致,常发生在治疗中突然停用胰岛素或伴有各种应激,如感染、创伤、手术及情感刺激等,使原治疗的胰岛素量相对不够.患者血糖、血酮明显增加,酮体的产生(特别是在肝脏)超过中枢神经及周围组织对酮体的利用.由于大量渗透性利尿,可出现血容量下降.

乙醇(酒精)性酮症酸中毒见于慢性乙醇(酒精)饮用者,停止进食时可出现,常有呕吐及脱水等诱因,其血糖水平一般低下,常同时伴有乳酸酸中毒、血皮质醇、胰高血糖素及生长激素增加等,血三酰甘油的水平也升高.在乳酸酸中毒存在时,NADH/NAD 上升,酮体大部分以β羟丁酸形式存在,使硝普钠反应(一种检测酮体的方法,主要检测乙酰乙酸及丙酮)呈阴性.

饥饿性酮症酸中毒为饥饿产生的中等度酮症酸中毒,在开始的10～14h,血糖由糖原分解所维持.随后糖异生即为葡萄糖主要来源,脂肪氧化分解(特别在肝脏)加速,导致酮症酸中毒.运动和妊娠可加速该过程.

(3)药物或毒物所致的代谢性酸中毒:主要为水杨酸类及醇类有机化合物,包括甲醇、乙醇、异丙醇等.

大量服用水杨酸类,特别同时服用碱性药,可以使水杨酸从胃中大量吸收,造成酸中毒.酸中毒原因除水杨酸本身为酸性物质外,还因为水杨酸可以影响许多酶代谢以及对抗前列腺素,使部分组织器官血流灌注改变等.其高AG很小部分为水杨酸本身所致,大部分为酮体及乳酸.本病常有呼吸性碱中毒,主要因为水杨酸可以强烈刺激呼吸中枢.

甲醇中毒主要见于服用假酒者,饮入后在肝脏经乙醇脱氢酶转化成甲醇.甲醇很容易透过含脂性组织,中毒后可引致严重神经系统及视神经损害.治疗也用乙醇以竞争乙醇脱氢酶,同时给予大量叶酸.乙二醇除引起中枢症状以及心、肺、肝损害外,高AG由其代谢产物,特别是草酸、羟乙酸等所形成,同时有乳酸增加,尿中出现草酸钙结晶对诊断有一定帮助.

(4)尿毒症性:慢性肾功能衰竭患者当GFR降至20～30ml/min以下时,高氯性代谢性酸中毒可转变为高AG性代谢性酸中毒,为尿毒症性有机阴离子不能经肾小球充分滤过而排泄以及重吸收有所增加所致.大多数患者血HCO3-水平不致很低,多在12～18mmol/L之间,这种酸中毒发展很慢.潴留的酸由骨中的储碱所缓冲,加上维生素D异常、PTH及钙磷紊乱,可出现明显的骨病.与其他高AG代谢性酸中毒相比,尿毒症性AG不能被代谢(β羟丁酸、乙酰乙酸、乳酸等均能被代谢),没有潜在性HCO3-,且导致酸中毒的因素(肾功能的慢性毁损)不可能被去除,所以需给予一定的外源性碱性物质,使血HCO3-缓慢回升至20～22mmol/L左右,以减轻骨的病变.

2.正常AG高氯型代谢性酸中毒 主要因HCO3-从肾脏或肾外丢失,或者肾小管泌H 减少,但肾小球滤过功能相对正常引起.无论是HCO3-丢失或肾小管单纯泌H 减少,其结果都是使HCO3-过少,同时血中一般无其他有机阴离子的积聚,因此Cl-水平相应上升,大多呈正常AG高氯型酸中毒.

(1)肾外性:

①HCO3-的丢失:主要从肠道丢失.正常肠道含HCO3-量40～60mmol/L,大量腹泻或肠梗阻、肠道减压、造瘘等,可造成HCO3-大量丢失导致高氯性代谢性酸中毒,同时常伴有低血钾.由小肠绒毛性腺瘤引起的酸中毒可以十分严重.使用泻剂成瘾者也可产生.另外,尿液、胆汁的分泌引流也可导致高氯性酸中毒.如果患者合并有慢性肾脏疾病,肾脏不能充分代偿性排泄过多NH4 ,可以加重酸中毒.

②尿道旁路手术:如输尿管乙状结肠吻合术后的患者常有明显高氯性酸中毒,这是因为:

A.结肠可以将在吻合口处将经输尿管排出以及肠道产生的NH4 直接重吸收,然后在肝脏分解成NH3及H .

B.乙状结肠肠腔侧有HCO3-/Cl-交换,正常情况下将HCO3-转运到肠腔,而Cl-重吸收;手术后由于大量含Cl-的尿液经输尿管进入乙状结肠,Cl-被大量重吸收,HCO3-大量分泌,可造成明显高氯性酸中毒.

③酸性盐类进入体内过多:主要由过多进入体内的氯化铵、盐酸精氨酸、赖氨酸等引起.许多肠道外营养液中含有精氨酸、赖氨酸等,代谢后可产生HCl,也有可能导致酸中毒.

④慢性呼吸性碱中毒:当呼吸恢复正常时,可出现短暂的高氯性酸中毒.因呼吸性碱中毒时肾脏NH4 及TA排泌均减少,同时有轻度细胞外液容量减少,可刺激Cl-的潴留.该过程一般在2～5天内恢复正常.

(2)肾性:大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒.

①肾小管酸中毒.

②慢性肾功能不全:慢性肾病患者随肾功能的进行性下降可出现酸中毒,当GFR在20～50ml/min时,一般表现为高氯性代谢性酸中毒;降至15～20ml/min,则转变为典型的尿毒症性酸中毒(即高AG性).此类酸化障碍的主要原因不是远端泌氢障碍,而是肾脏NH4 的产生及排泌减少.当GFR降至20ml/min以下时,PO43-、SO42-及其他有机阴离子开始在体内大量积聚,最终使酸中毒从高氯转为高AG型.

二、发病机制

1.血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用 代谢性酸中毒时,血液中增多的H+可立即被血浆缓冲系统所缓冲,通过上述反应,血浆HCO3-及缓冲碱被消耗,生成的H2CO3可由肺排出.细胞内缓冲多在酸中毒2～4h后发生,细胞外液中增多的H+向细胞内转移,为细胞内缓冲碱所缓冲,而细胞内K+向细胞外转移,以维持细胞内外电平衡,故酸中毒易引起高血钾.

2.肺的调节 血液H+浓度增加,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性引起呼吸中枢兴奋,明显的增加肺的通气量,使PaCO2继发性降低,维持HCO3-/H2CO3的比值接近正常,使血液pH值趋向正常.呼吸的代偿反应是非常迅速的,一般在酸中毒10min后就出现呼吸增强,30min后即达代偿,12～24h达代偿高峰,代偿最大极限是PaCO2降到10mmHg(1.33kPa).

3.肾的调节 除肾功能异常引起的代谢性酸中毒外,其他原因引起的代谢性酸中毒,肾通过排酸保碱发挥重要的代偿功能.酸中毒时肾小管上皮细胞中碳酸酐酶活性增高,促进肾小管泌H+和重吸收HCO3-增加;磷酸盐酸化增加;但肾小管泌NH4+增加是最主要的代偿机制.肾代偿一般在3～5天内发挥最大效应.酸中毒时钾平衡常有较大影响,酸中毒早期肾对K+排泄减少,但以后则明显增加.这是由于酸中毒后,血钾上升,刺激醛固酮分泌以及抑制近端小管对HCO3-的重吸收,使到达远端小管滤液增加,使尿钾排出增加.