膀胱损伤病因

一、病因

膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时,此时膀胱壁紧张,膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官,故易遭受损伤.膀胱排空时位于骨盆深处,受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护,故除贯通伤或骨盆骨折外,很少为外界暴力所损伤.根据致伤的病因,膀胱损伤可分成三类:

一、闭合性损伤 过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡、炎症、憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂.多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故.当骨盆骨折时,骨折碎片亦可刺破膀胱.酒醉是引起膀胱破裂的因素之一.酒醉时膀胱常膨胀充盈,腹部肌肉松驰,故易受损伤.任何可以引起尿潴留的疾病,如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大,神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因.酒醉或膀胱原已有病变时,膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生,称之为自发性破裂.自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂.

二、开放性损伤 主要见于战时,由火器和锐器所致,常合并其它脏器损伤,如直肠损伤和骨盆损伤.一般而论,从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型,经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型.

三、手术损伤 见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内B超检查,经尿道前列腺切除,膀胱颈部电切除,经尿道膀胱癌电切除,分娩,盆腔和阴道手术.甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生.主要原因是操作不当,而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会.

二、发病原因

1.直接暴力 大多在膀胱膨胀时,膀胱高出于耻骨上方,直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤,如踢伤,拳击伤,碰撞伤等.由于膀胱充盈状态时,外力作用于膀胱内均等的传向各个部位,按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位,大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂,此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂.尿液即流入腹腔,形成尿性腹膜炎,患者即有剧烈腹痛难忍.曾遇到1例尿潴留的患者,进行导尿后嫌尿流出速度太慢,用手在耻骨上予以按摩施压,患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失,经手术证实膀胱顶部破裂,尿液流入腹腔.

2.间接暴力 常发生于骨盆骨折时,约占80%.有时多为复合伤,可合并发生其他脏器损伤.如交通事故、地震、车祸、高处坠落、辗压伤、战伤、工伤等.骨盆骨折时,骨折断端或游离骨片刺破膀胱,此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂,破裂部位多在膀胱底部.亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器、血管损伤,骨盆粉碎骨折,有尿外渗,严重失血、休克等表现.也可有腹膜内、腹膜外膀胱破裂(混合型、复合伤),伤势甚为重笃.如有1例患者,自拖拉机上摔下,造成耻骨支、坐骨支骨折,造成膀胱前壁破裂,尿外渗.经抢救,膀胱修补,尿外渗引流后,恢复顺利,痊愈出院.平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多.

3.火器、锐器损伤 多为战时、斗殴.常为开放型膀胱损伤,亦可并发其他脏器损伤.

4.医源性膀胱损伤 由于近年对膀胱的检查.各种器械操作中膀胱镜,膀胱内碎石,经尿道膀胱内的各种操作及治疗,如电灼、电切等,均可致膀胱穿孔.大多因膀胱病变需行膀胱镜检查,有的适应证掌握不当,如有的膀胱容量太小,将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔.行膀胱肿瘤电切时,切得过深或在观察不满意时,膀胱又处于膨胀时,膀胱壁较薄,施行电切时极易造成膀胱穿孔,如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔,其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔).膀胱内注入腐蚀剂、化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤.又如盆腔手术、妇科手术、产科手术、直肠手术、疝修补手术等均可致膀胱损伤.孕妇在分娩时,儿头已入盆腔,第2产程较长,有压迫膀胱时,常可致膀胱三角区、阴道壁、尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死,脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘.尤其是因滞产合并有尿潴留时,此时膀胱因膨胀壁较薄,更易受压造成缺血坏死形成瘘.此种“瘘”一般不在分娩后立即发生,而是在产后1周或更长时间发生.

产科手术不当如胎头吸引术、产钳术、碎胎、剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘.旧法接生时接生婆乱用剪刀、手、钩子等,损伤较为多见.剖宫产时,膀胱向下推离不够,子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出,子宫出血,在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁,如未能及时发现,日后感染坏死,亦可成膀胱阴道瘘.由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的,子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘.Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中,有22%合并膀胱损伤,其中14%为膀胱表层损伤,8%为膀胱全层损伤.

妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的,约占全部尿瘘的5.4%(294/5465).但由于妇科手术量的增多,而手术损伤膀胱的比例相对升高,如能及时发现进行修补,尿瘘的发生率相对降低.近年应用带针缝合针线,可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合,尿瘘的发生率会大大下降.在行阴道子宫切除术,阴道成形术,经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫、宫颈有致密粘连,分离时要格外小心,切勿损伤膀胱.近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的.

膀胱结石、盆腔感染、结肠癌、小肠癌、宫颈癌、阴道癌等及放射治疗,膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂、硬化剂、无水乙醇等均可致膀胱组织坏死,溃疡、穿透膀胱而致膀胱阴道瘘、膀胱结肠(小肠)瘘等.

5.自发性破裂 这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变,如结核、炎症、溃疡、憩室等,已有膀胱壁较薄弱部位,遇到下腹部暴力或增加腹压,即使力量不甚大,也很易发生膀胱破裂.近年来有些人喝啤酒过量,有的短期内喝啤酒5000～6000ml,大量入水,人又处于沉醉状态,意识模糊,膀胱极度膨胀,稍有不慎即可致膀胱破裂,这种破裂几乎全是腹膜内型.酗酒原因引起的膀胱破裂,膀胱内可无原发病变.　　(二)发病机制

作用于膀胱的原因可有多种多样,但从膀胱损伤的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况.

l.膀胱挫伤 约占膀胱损伤的50%～80%.外伤后,膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤,膀胱壁并未破裂.可出现血尿,但无尿外渗,一般不引起严重后果.

2.膀胱破裂 膀胱壁连续性遭到破坏,有尿外渗,并出现其相应症状.膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系,又可分为3类:

(1)腹膜外型膀胱破裂:常为骨盆骨折合并症,破裂口多位于膀胱底部,尿液外渗进入盆腔,分布于膀胱周围.

(2)腹膜内型膀胱破裂:多于膀胱充盈时在薄弱的膀胱顶部破裂,外渗尿液进入腹腔引起尿性腹膜炎.

(3)混合型膀胱破裂:同时兼有以上两种类型,一般伤势严重,且常合并有其他多种脏器损伤.