膀胱损伤治疗

一、西医

1、治疗

膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染.晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理.

一、休克的处理 休克的预防和治疗是最首要的急救措施,也是手术前必要的准备,包括输血、输液以及兴奋剂的应用等,迅速使伤员脱离休克状态.这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生.

二、紧急外科手术 处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定.手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流.若腹腔内其它器官也有损伤,应同时给予适当的处理.

1.非手术治疗 膀胱挫伤一般无须特别处理,嘱多饮水,适当休息,严重者可尿道插管引流尿液,必要时给予抗生素.

对腹膜外膀胱破裂的病人,50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法,后因并发症多,逐渐被人遗忘.自20世纪70年代起,临床报道又日渐增多.一般认为,腹膜外膀胱破裂,无论男女,裂口大小,渗出多少,皆可如此处理.然而Kotkin等治疗的29例中,26%发生了并发症,包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症.失败的主要原因是,尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳.

鉴于此,有些医师提出,对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证,并注意以下事项:①诊断必须在12h内做出；②无需要手术探查的其他并发伤；③无尿路感染的既往史；④裂口不大,且无明显出血者；⑤插入导尿管口径要够大,成人不应小于24F,并保持引流通畅,若开始24～48h不能达此目的者,应改用手术探查；⑥密切观察病情,若有指征随时手术；⑦预防性应用广谱抗生素,特别是针对革兰阴性杆菌的药物.

2.手术治疗 　手术步骤:耻骨上正中切口,依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙.腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下:

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗.吸尽后显示膀胱前壁.骨折的耻骨不必细究.如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,结扎出血的血管以止血.必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部,证实破裂部位及大小.去除无生机的组织后,裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合.缝合时应注意避免缝扎输尿管.如病情危重,裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时,勿需勉强修补,作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后,裂口可自行愈合.膀胱裂口修复后,留置保留导尿管1周左右后再拔除.如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时,必须彻底切开引流以免继发感染.

2.腹膜内型膀胱破裂 切开腹膜,吸尽腹腔内的液体,探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口,同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部.修复裂口后如无腹腔内脏损伤,即缝合腹膜.在膀胱前壁作一高位造瘘.并引流膀胱前间隙.

三、晚期治疗 主要是处理膀胱瘘,必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行.长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩,应采取相当防治措施.手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织,缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术.结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭.膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补,在耻骨上膀胱另造瘘口,并引流膀胱前间隙.

开放性膀胱损伤,应迅速手术探查,不仅能够了解膀胱损伤情况,还可了解其他并发伤.对腹膜内膀胱破裂者,手术修补较为安全.已经明确有腹部并发伤的病人,手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举.手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液,修补膀胱壁缺损,远离损伤部位行尿流改道.

除非因其他并发伤需特殊切口外,一般取耻骨上中线切口即可,必要时向上延长.切开腹直肌前鞘,分开腹直肌,即见膀胱周围之血肿.先切开腹膜,探查有否腹腔脏器损伤,如果并发有腹内器官损伤时,适当处理后再探查膀胱.对腹膜内膀胱破裂者,以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合膀胱裂口,吸净腹腔尿液,缝合腹膜.若为腹膜外膀胱破裂,切开膀胱前壁,在膀胱内探查裂口部位、大小和数目,并于其内进行修补,且莫在外行广泛分离寻找裂口.探查过程中,要密切注意双侧输尿管开口,尤其在火器伤者.如有疑问,可静脉注射0.4%靛胭脂5ml,5～8min可见其开口有蓝色尿液排出,说明输尿管未发生损伤；也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管,经管流出清亮尿液时,亦表明输尿管无损伤.缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心,以免伤及括约肌.不论何种膀胱破裂,术后均应行耻骨上膀胱造瘘,膀胱周围放置引流.

膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理:创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见,其发生率为10%～29%.①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人,经若干小时后,耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱,病人亦无明显低血压,应考虑膀胱破裂之可能.②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人,也应注意同时有膀胱破裂的存在.③下腹挤压伤后,尿道外口有血或有血尿的病人,应积极安排尿路造影.④骨盆骨折合并尿道损伤者,若无明显脱水征,亦无肾病既往史,但血尿素氮BUN升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能.⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者,因腹内伤需手术探查时,应探查膀胱,特别是膀胱内.⑥一经确诊,单经尿道插管,或经耻骨上插管易招致严重并发症.手术时最好先将膀胱破裂处给予修补,至于后尿道破裂,选择相应的方法予以治疗.

2、预后

膀胱的愈合能力极强,如果处理及时得当,很少发生并发症.伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱,随着时间的延长,将逐渐恢复正常.由导管所致膀胱感染,以适当的抗生素治疗,效果也较满意.只要尿道不存在梗阻,耻骨上造瘘管拔除后,极少形成尿瘘.膀胱损伤的病死率仍然较高.据报道为15.6%～22%,主要是由并发伤而致,与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当.

二、中医

《类证治裁》治疗气滞血瘀之尿血证提出:"血中有滞气,脐腹隐痛者,不宜骤用固涩,变防肿胀,须参经旨,通因通用."临床当以通经活络,化瘀止血为治.若血瘀化热,则辅以清热凉血之法.

1、辨证选方

治则:活血止血

方药:七厘散(《良方集腋》)加减,麝香0.1g (冲服),血竭1g (溶化),没药10g,乳香10g,红花8g,三七参6g,唬珀3g (冲服),白茅根30g,桃仁10g.若瘀阻不通,可加冬葵子、生蒲黄以化之；血量较多,加茜草根,侧柏叶；瘀滞化热尿黄赤,滴沥不爽者加山栀、地丁、公英、竹叶、白茅根以清热利尿.