甲状腺结节治疗

结节性甲状腺肿

青春期的甲状腺肿大多可自行消退.对缺碘所导致的甲状腺肿,现在已经很少用碘化物,取而代之的是适量甲状腺激素制剂,以抑制过多的内源性TSH分泌,补充内生甲状腺激素的不足,达到缓解甲状腺增生的目的,适用于各种病因引起的甲状腺肿,尤其是病理改变处于发生胶性甲状腺肿以前,可以有显著效果.服用过多的碘化物可以导致甲状腺功能的紊乱.能查明致甲状腺肿物质,并避免之,自然是十分有用的.

1) 甲状腺激素:干甲状腺制剂常用量为每天90-180mg,疗程一般3-6个月,停药后如有复发可以重复治疗,以维持基础代谢率正常范围;左旋甲状腺素(优甲乐)对于早期阶段的年轻患者,可每天100ug治疗,第二个月增加值每天150-200ug,血清TSH浓度测定可以估计甲状腺受抑制的程度.年龄较大或者长期患多结节性甲状腺肿的患者在接受左旋甲状腺素治疗前宜进行血清高敏感性TSH浓度测定或TRH兴奋实验,以确定是否存在明显的功能上自主性,若基础TSH极低或测不出以及TSH对TRH反应低下或缺如,则提示功能自主性,不宜采用左旋甲状腺素进行抑制性治疗,若能排除功能上自主性,可采用左旋甲状腺素治疗,开始剂量每天不应超过50ug,以后逐渐增加剂量,直至TSH值达到抑制终点值.结节性甲状腺肿对于左旋甲状腺素的反应不如弥漫性甲状腺肿良好,但是也有一定的抑制其进一步肿大的作用.

2) 碘补充:对单纯缺碘者补碘应是合理的,补充后甲状腺即可见不同程度的回缩.可选用的制剂有复方碘口服液(Lugol液)、碘化钾、碘油肌注等.目前已很少用.

3) 中医药治疗:化痰软坚法:仅见颈部粗大,无特殊自觉症状者属于气郁痰结证,治宜化痰软坚,可选用海藻、昆布、浙贝、青皮、海浮石、半夏等.此外,适当进食海带、海蜇皮等海产或含碘丰富的食物.

4) 手术治疗指征:

压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状者;

胸骨后甲状腺肿;

巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

结节性甲状腺肿继发有功能亢进者;

结节性甲状腺肿怀疑恶变者.

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤最有效的治疗方法是手术切除.由于10%左右的腺瘤可发生恶变,且复发后手术更复杂,所以不提倡腺瘤的单纯摘除.目前推荐手术切除患侧腺叶,并同时探查同侧腺体周围淋巴结,必要时做快速冰冻病理检查,以防止遗漏癌肿.对于高功能腺瘤,需给予适当的术前准备,以防止术后甲状腺危象的发生.

甲状腺癌

手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用碘131治疗、甲状腺激素及外照射等治疗.

1、 手术治疗:甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结的清扫.

甲状腺的切除范围目前仍有分歧,尚缺乏前瞻性随即对照试验结果的依据.但是完全切除肿瘤十分重要,荟萃分析资料提示肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素.另外,广泛范围手术的优点是降低局部复发率,主要缺点是手术后近期或长期并发症增加.对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全切或次全切除术为宜.也可根据肿瘤的临床特点来设计手术:?腺叶+峡部切除术适用于肿瘤直径小于1cm、明确局限于甲状腺一叶内的低危组患者;?甲状腺患侧全切+峡部切除+对侧近全切,适用于肿瘤直径大于1cm,较广泛的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移者;?甲状腺全切除术适用于高度侵袭性的乳头状、滤泡状癌,明显多灶性,两侧淋巴结肿大,肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者.15岁以下或45岁以上病例,淋巴结转移率较高,可达90%,对该组病例应考虑全甲状腺切除.

目前对于预防性颈淋巴结清扫的决定非常谨慎.尤其是低危组病人,若手术时未触及肿大淋巴结,可不作颈淋巴结清扫.如发现肿大淋巴结,可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫.由于再次手术时行中央区淋巴结清扫易损伤喉返神经及甲状旁腺,因此有主张首次手术时及时未见肿大淋巴结,也行中央区清扫.对高危组病人,肉眼可见颈淋巴结转移、肿瘤侵犯至包膜外以及年龄超过60岁者,应作改良颈淋巴结清扫;若疾病分期较晚,颈淋巴结受侵犯广泛者,则应作传统淋巴结清扫.

2、 内分泌治疗:甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片或左旋甲状腺素钠片,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH.甲状腺素片的剂量,应根据TSH水平来调整.一般来讲,有残余癌或复发高危因素的患者,TSH应维持在0.1mU/L以下;然而复发低危的无病患者TSH应维持在正常下限附近(稍高或稍低于正常值下限);对于有实验室检查阳性但无器质性病变(甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性)的低危组患者,TSH应维持在0.1-0.5mU/L;对于长年无病生存的患者,其TSH或许可以维持在正常参考值内.可用左甲状腺素钠片(优甲乐),每天75ug-150ug,并定期测定血T4和TSH,根据结果调整药量.

3、 放射性核素治疗(131I治疗) :对于乳头状癌、滤泡癌,术后应用131碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者.主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织,对高危病例有利于减少复发和死亡率.应用131碘治疗目的是:①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌;?易于使用核素检测复发或转移病灶;③术后随访过程中, 增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值.

4、 体外照射治疗(EBRT):主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌.

甲状舌管囊肿

治疗宜手术切除,需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道,并向上分离至舌根部,以免复发.

亚急性甲状腺炎

轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可,较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗.

甲状腺恶性淋巴瘤

对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗已从单一手术发展到手术、 放化疗等综合治疗.

甲状腺转移瘤并不多见,治疗措施主要是原发病的治疗.