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肛瘘治疗

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肛瘘治疗

一、西医

手术治疗:肛瘘不能自愈,必须手术治疗.手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合.根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术.少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮.

1、挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法.系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生.在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合.此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁.

本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

1、方法

⑴侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出.注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道.

⑵将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管.

⑶提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳.切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,2~3周后创口即能愈合.

2、本法优点是

⑴手术简单,操作快,出血少.

⑵在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生“架桥".

⑶换药方便.

3、保持挂线成功的要点:

⑴要准确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确.

⑵伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口.一般橡皮筋在7~10d可以脱落.若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次.

2、肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合.本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘.操作方法如下.

1、正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止.如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理.

2、切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维.瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开.瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大.最后修剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“V"字形,便于伤口深部先行愈合.

3、肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存了耻骨直肠肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术.第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧.第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环.

瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌.切除瘘管组织应送病理检查.

4、伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合.每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止.每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合.

3、肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织.本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘.

方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出.用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开.仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布.

4、肛瘘切除一期缝合

本法始于Tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对.至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广.本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好.手术要点:①术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制5~6d.②瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留.③皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合.因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支.④各层伤口要完全缝合对齐,不留死腔.⑤术中严格无菌操作,防止污染,如切破瘘管等.综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%~97.6%,伤口愈合时间为20~22d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘.

5、其他

5、肛瘘切除后植皮

肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮.手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术.手术要点:①创面应平坦,止血要完全.②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一.③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮.Hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活.Goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活.

六、蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法.如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口.内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部.如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法.即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁.然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织.创面填以碘仿或凡士林纱条.

七、滑动性粘膜瓣前移闭合内口

完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度.

本法优点:①保留了大部分括约肌,适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流.Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%.Wedell等(1987)报告30例,29例有良好效果.Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高.但也有作者采用直接缝合内口的方法.

二、中医

1、中医疗法:

1)湿热蕴结:肛门肿痛、下坠,漏出黄白稠厚的脓液,脓量多而且臭,大便不畅,小便短赤;舌苔黄腻,脉洪大滑数.甚则身热恶寒,口渴不欲饮.

治则:清热利湿,解毒.

方药:三黄泻心汤或黄连除湿汤加减.

2)阴虚热蒸:症见肛门肿痛,下坠,下漏脓液清稀,色白如豆渣,淋漓不尽,大便秘结或溏泻,午后潮热,食少乏味,盗汗失眠;舌红少津,脉细数.也有兼有贫血.

治则:滋阴清热.

方药:青蒿鳖甲汤加减.

3)气滞血瘀:症见:肛门肿痛,隆起,坚硬如石,漏下脓血污水,如果冻状,恶臭异常,兼见消瘦、乏力、食少;脉弦,舌暗紫有瘀斑.

治则:补气养血,清热利湿.

方药:补中益气汤合三黄泻心汤加减.


(温馨提示:以上资料仅提供参考,具体情况请向医生详细咨询。)

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