淋证治疗

实则清利,虚则补益,是治疗淋证的基本原则.实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治宜凉血止血;以砂石结聚为主者,治宜通淋排石；以气滞不利为主者,治宜利气疏导.虚证以脾虚为主者,治宜健脾益气；以肾虚为主者,治宜补虚益肾.

淋证的治法,古有忌汗、忌补之说,如《金匾要略》说:“淋家不可发汗”,《丹溪心法·淋症》说:“最不可用补气之药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛”.验之临床实际,未必都是如此.淋证往往有畏寒发热,此并非外邪袭表,而是湿热熏蒸,邪正相搏所致,发汗解表,自非所宜.因淋证多属膀胱有热,阴液常感不足,而辛散发表,用之不当,不仅不能退热,反而有劫伤营阴之弊.若淋证确由外感诱发,或淋家新感外邪,症见恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛者,仍可适当配合运用辛凉解表发汗之剂.因淋证为膀胱有热、阴液不足,即使感受寒邪,亦容易化热,故避免辛温之品.至于淋证忌补之说,是指实热之证而言,诸如牌虚中气下陷、肾虚下元不固,自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之,不必有所禁忌.

1.热淋

症状:小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数.

治法:清热利湿通淋.

方药:八正散. 本方的功效是清热泻火,利水通淋.其中木通、车前子、瞿麦、滑石通淋利湿,大黄、山桅、甘草梢清热泻火.若大便秘结,腹胀者,可重用生大黄,并加枳实以通腑泄热；若伴见寒热、口苦、呕恶者,可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤明者,去大黄,加生地、知母、白茅根以养阴清热；若热毒弥漫三焦,入营入血,又当急则治标,用黄连解毒汤合五味消毒饮,以清热泻火解毒.

2.石淋

症状:尿中时夹砂石,小便艰涩,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数.若痛久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,舌淡边有齿印,脉细而弱;或腰腹隐痛,手足心热,舌红少苦,脉细带数.

治法:清热利湿,通淋排石.

方药:石韦散. 方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子大部分是利水通淋药物,其清热作用不及八正散,故只用于石淋,在应用时须加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用.若腰腹绞痛者,可加芍药,配甘草以缓急止痛;若见尿中带血,可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血；若兼有发热,可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火.石淋日久,证见虚实夹杂,当标本兼顾,气血亏虚者,宜二神散合八珍汤;阴液耗伤者,宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者,宜金匮肾气丸合石韦散.

3.气淋

症状:实证表现为小便涩滞,淋沥不宣,少腹满痛,苔薄白,脉多沉弦.虚证表现为少腹坠胀,尿有余沥,面色白,舌质淡,脉虚细无力.

治法:实证宜利气疏导,虚证宜补中益气.

方药:实证用沉香散,虚证用补中益气汤. 沉香散中沉香、橘皮利气,当归、白芍柔肝,甘草清热,石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋.胸闷胁胀者,可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气;日久气滞血瘀者,可加红花、赤芍、牛膝以活血行瘀.补中益气汤用以补益中气.若兼血虚肾亏者,可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝,以益气养血,脾肾双补.

4.血淋

症状:实证表现为小便热涩刺痛,尿色深红;或夹有血块,疼痛满急加剧;或见心烦,苔黄,脉滑数.虚证表现为尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰酸膝软,神疲乏力,舌淡红,脉细数.

治法:实证宜清热通淋,凉血止血;虚证宜滋阴清热,补虚止血.

方药:实证用小蓟饮子；虚证用知柏地黄丸. 小蓟饮子方中小蓟草、生地、蒲黄、藕节凉血止血,小蓟草可重用至30g,生地以鲜者为宜;木通、竹叶降心火、利小便;桅子清泄三焦之火；滑石利水通淋;当归引血归经;生甘草梢泻火和营止痛;若血多痛甚者,可另吞参三七、琥珀粉,以化瘀通淋止血.知柏地黄丸滋阴清热,亦可加旱莲草、阿胶、小蓟草等以补虚止血.

5.膏淋

症状:实证表现为小便浑浊如米泔水,置之沉淀如絮状,上有浮油如脂,或夹有凝块,或混有血液,尿道热涩疼痛,舌红,苔黄腻,脉虚数.虚证表现为病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛反见减轻,但形体日渐消瘦,头昏无力,腰酸膝软,舌淡,苔腻,脉细弱无力.

治法:实证宜清热利湿,分清泄浊;虚证宜补虚固涩.

方药:实证用程氏萆解分清饮;虚证用膏淋汤. 程氏萆解分清饮中萆解、菖蒲清利湿浊;黄柏、车前子清热利湿,白术、茯苓健脾除湿;莲子心、丹参清心活血通络,使清浊分,湿热去,络脉通,脂液重归其道.若少腹胀,尿涩不畅者,加乌药、青皮；小便挟血者,加小蓟草、藕节、茅根.膏淋汤中党参、山药补脾,地黄、芡实滋肾,龙骨、牡蛎、白芍固涩脂液.若脾肾两虚,中气下陷,肾失固涩者,可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷、滋肾固涩.

6.劳淋

症状:小便不甚赤涩,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰酸膝软,神疲乏力,舌质淡,脉虚弱.

治法:健脾益肾.

方药:无比山药丸. 本方有健脾利湿,益肾固涩之功.其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩.若脾虚气陷,症见少腹坠胀、小便点滴而出者,可合补中益气汤同用,以益气升陷;若肾阴亏虚,症见面色潮红、五心烦热、舌质红、脉细数者,可合知柏地黄丸同用,以滋阴降火;若肾阳虚衰,症见面色少华、畏寒怯冷、四肢欠温、舌淡苦薄白、脉沉细者,可合右归丸以温补肾阳,或用鹿角粉3g,分2次吞服.

【转归预后】

各种淋证之间,在转归上存在着一定的关系.首先是虚实之间的相互转化.如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋,反之虚证的劳淋,也可能转化为实证的热淋、血淋、气淋.而当湿热未尽,正气已伤,处于实证向虚证的移行阶段,则表现为虚实夹杂的征候.在气淋、血淋、膏淋等淋证本身,这种虚实转化的情况也同样存在.而石淋由实转虚时,由于砂石来去,则表现为正虚邪实之证.其次是某些淋证间的相互转化或同时并见,如热淋可转为血淋,血淋也可诱发热淋；又如在石淋的基础上,再发生热淋、血淋,或膏淋并发热淋、血淋等.认识淋证的各种转化关系,对临床灵活运用辨证论治,有实际指导意义.

淋证的预后,往往与其类型和病情轻重有关,一般说来,淋证初起,多较易治愈,但少数热淋、血淋,有时可发生湿热弥漫三焦,热毒入营血,出现高热、神昏、谵语等重危征候.淋证日久不愈或反复发作,可以转为劳淋,导致脾肾两虚,甚则脾肾衰败,肾亏肝旺,肝风上扰,而出现头晕肢倦、恶心呕吐、不思纳食、烦躁不安、甚则昏迷抽搐等证候.至于血淋日久,尿血绵绵不止,患者面色憔悴,形体瘦削,或少腹扪及肿块,此乃气滞血瘀,进而导致薇积形成,临证时处方中,可佐以化瘀软坚之品,药选丹参、蒲黄、赤芍、红花、石见穿、白花蛇舌草、山慈菇、夏枯草之类.