真菌性角膜溃疡症状

真菌性角膜溃疡的诊断比较困难,一般应从下列三方面着手.

1、病史:

有以下情况之一者,应进一步作病原体检查:①农村患者,起病前有稻谷等农业外伤史,或角膜炎史,或挑除异物史；②较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者.

2、症状及体征:

①常伴有前方积脓的白色,黄白色或灰白色溃疡,其发展程度与病程对比,相对为慢性者；②眼部刺激症状与溃疡大小对比,相对为轻微者.

3、病原:

①溃疡坏死组织进行刮片检查,可找到真菌菌丝,将刮片接种于真菌培养基上,可有真菌生长；②细胞培养一般阴性,或仅有杂菌生长.

真菌的检查方法:取溃疡面坏死组织进行涂片检查,如能找到真菌菌丝,或取坏死组织进行培养,而有真菌生长,是最可靠的诊断依据,采取标本方法是先滴表面麻醉剂,然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块,作为标本,一般先做氢氮氧化钾涂片检查,如果尚有标本可取,可同时作真菌培养,有时,一次以兔过多损伤瞳孔区角膜,切勿在溃疡深处采取标本,以防溃疡穿孔.

刮取标本时,有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别,一般说来,真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样,质地疏松,缺少粘性；而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样,富于粘性.

⑴真菌涂片法:取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上,滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上,覆以盖玻片,略加轻压,用高倍显微镜检查,即可检得真菌菌丝,多者常满布视野,但少量菌丝则需仔细检查才能发现,涂片阳性,一般即可确定诊断,标本需当时检查,不能保存.

⑵真菌培养法:取坏死组织一小块,置于固体土豆或沙氏培养基斜面上,如能同时接种在几个培养基上,则有助于提高培养阳性率,放在摄氏37度温箱内,每日观察,接种次日起即有真菌生物可能,如果一周后尚未见生长,即为阳性,培养法可以观察真菌菌落的形态,色泽,在显微镜下检查菌丝,孢子等,以鉴别菌咱,保存菌种以及作药物敏感度试验,培养的阳性率一般涂片为低.

开始时仅有眼部划物敏感或刺激感,伴有视力模糊,有外伤史者,在受伤后数天内出现溃疡,发展较缓,和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同.

早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等,严重阶段刺激症状大多反见较轻,充血常很严重,主要为混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物.

由于真菌菌株的不同,感染时间的久暂以及个体情况的差异,临床上所见到的溃疡形态很不一致,典型的早期溃疡呈灰白或乳白色,常为不规则形,表面粗糙,致密,略高出平面,溃疡和浸润的密度分布不均匀,溃疡与健区角膜分界大多清楚,溃疡边缘常不整齐.

较大的溃疡常为黄白色,多数为不规则圆形,表面似干燥粗略,呈“苔垢”或“牙膏”样,基质浸润致密,溃疡边缘稍有隆起,病变如发展,溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润.

有人对于真菌性角膜炎常用以下名称描述.

菌丝苔波:是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织,色白不透明,微隆起,与健区角膜分界清楚,可刮除,刮除后的溃疡面较透明.

菌丝灶:是真菌菌丝长入角膜基质的病灶,表面微隆起干燥粗糙,混浊区的浸润密度浓淡不一致,质地较硬,用刀刮时,刀尖上附着的刮物很疏松,刮过后的溃疡仍混浊不透明.

菌丝灶边缘:有些溃疡边缘毛糙不齐,有时伸出树根浸润,称为“伪足”；或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点,称为“卫星灶”.

反应环:在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润,一般不太宽,约1～2毫米,是机体对菌丝的防卫反应,有人称做“免疫环”.

分界沟:位于菌丝灶和反应环中间,此处炎症细胞浸润最多,是浅层组织坏死,轻度低陷而成的浅沟.

真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查,溃疡的发展由浅层到深层,早期溃疡为浅表性,角膜厚度几乎无甚改变,溃疡底部为浓密的基质浸润,可达角膜全层的0.2,0.4,0.6不等,基质水肿虽轻,但常为全层性,正对菌丝灶后面的内皮,常有水肿粗糙及增厚,同时伴有皱褶,有人称做“内皮斑块”,有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿,提示溃疡在发展中.

溃疡的发展过程,常先在周围或底部出现浸润,继而形成脓疡,脓疡坏死而成溃疡,溃疡面坏死组织不断融解脱落,使角膜逐渐变薄,最后导致穿孔.

穿孔一般较缓慢,位置,大小及形态不定,穿孔处经常微隆起,每有虹膜显露,中央穿孔时角膜略呈圆锥形,穿孔发生率约10%左右.

有时坏死组织虽未脱落,角膜即已出现“漏水”现象,以至前房在不知不觉中消失,又有时在坏死的角膜组织中,显露少许虹膜组织,亦是溃疡穿孔的另一种跡象.

溃疡一旦穿孔,炎症渐见减轻,但较在面积的穿孔,前房多数很难再度形成,溃疡坏死组织不断脱落,可使透明的后弹力层完全暴露,虹膜清晰可见,由于抵挡不住正常的眼内压,进而发展成角膜局部或全部葡萄肿.

当溃疡趋向愈合时,眼痛减轻,刺激症状改善,粘性分泌物消失,溃疡色泽由黄白转变为灰白色,溃疡表面清洁,周围上皮向内生长,荧光素着色范围缩小,前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少,溃疡愈合后,角膜基质仍有浸润及水肿,常需历时数月才能吸收.

溃疡愈合过程中可有新生血管伸入,细长单枝者少见,密集粗短的每见于菌丝灶周围,颇似角膜变小,角膜缘内移.

严重的虹膜睫状炎反应,是真菌性角膜溃疡特征之一,约50%病例可有前房积脓,自1毫米或2～3毫米,少数病例积脓可达前房一半以上,甚至充满整个前房,积肥脓呈乳白或淡黄色,前者为溃疡早期现象,而后者常代表炎症发展至严重阶段,脓液粘稠,不易移动,溃疡,脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体,易于混淆,需裂隙灯切面检查,才能区别.

角膜后沉淀物有两种类型,一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状,每见于溃疡早期,面积较小的病例,前房大多无脓或少量积脓,另一类是淡黄色浆糊样片状,或者是灰白色斑块状,附着于粗糙的角膜内皮面上,通常伴有前房积脓,前房积脓如果未能吸收,最后在前房角,虹膜,晶体表面形成机化膜.

真菌性角膜溃疡已经愈合,上皮生长,荧光素完全不染色时,在短期内仍有复发可能,这是同细菌性溃疡不同之处.