妊娠剧吐治疗

(一)一般治疗

对早孕期呕吐较重的患者,应给予安慰和鼓励,指导饮食.少量多餐,进食易消化的食物.当尿酮体阳性时,应住院治疗.

(二)药物治疗

(1)抗组胺药物:

★异丙嗪(非那根):12.5~25mg.每日2~3次,口服；25~50mg,静脉滴注,每日最大剂量可达6.5mg/kg.

★苯海拉明(晕海宁):25~50 mg,每日2~3次,口服；20mg,每日1~2次,肌内注射.

★美可洛嗪(敏可静):25mg,每日1~3次,口服.

抗组胺药有很多,但仅有少数用于治疗恶心、呕吐.在香港,抗组胺药常被用于治疗孕期恶心、呕吐.它们有镇静作用,且尚无致畸的报道.

(2)作用于胃肠道药物:

★甲氧氯普胺(胃复安):5~10mg,每日3次,饭前口服；10~20mg,肌内注射,每日剂量一般不超过0.5mg/kg.

★西沙必利(酱瑞博思):15~40mg/d,分2~4次,口服.

它们有类似于酚噻嗪的活性,但效力相对较低,可用于与胃肠反流有关的轻度呕吐.虽然它们在许多国家普遍应用,但尚未有回顾性临床试验证明其对孕期恶心、呕吐有效.关于药物对人类安全性的研究数据不多,但数据可靠.

(3)其他制剂:

★维生素B6(吡哆醇):10~20mg,每日3次,口服；50~100mg,每日1次,静脉滴注.一个双盲的、以安慰剂为对照组的随机试验显示:其对患者的恶心症状有明显改善作用,而对呕吐的效果不大.

★糖皮质激素:口服甲泼尼龙对难治的妊娠剧吐病例有效.具体用法:16mg,每日3次,口服,共3日.最近的回顾性分析发现,早期妊娠服糖皮质激素后,其发生主要畸形的危险性比一般水平略高.因此不主张在孕8周前使用.

★昂丹司琼(枢复宁):8mg,每日2次,口服或肌内注射.在早期妊娠限制使用此药.个案或小规模回顾性临床试验研究均无关于其致畸的报道.一个有30人参加的小规模、双盲、随机对照组试验显示,其疗效不比异丙嗪强.故只有在其他药物均无效时才用此药.

3.静脉补液治疗 由于进食少且反复呕吐,除并发酮症及酸中毒外,常伴有脱水及电解质紊乱,表现有低血钾、低血钠、低血镁、低血氯,应予补液.

(1)补液:每日液体总量2500~3000ml,以10%葡萄糖溶液500~1000ml,5%葡萄糖盐液1000ml,林格液1000ml,加入维生素C2g,静脉滴注.脱水严重者,开始补液速度应较快,第1日补液量应适当增加,以后根据患者体重、呕吐情况、心脏情况、尿量多少,酌情调整补液量.

(2)纠正电解质紊乱:补液同时应根据血电解质水平,积极纠正电解质紊乱.补钾,常用剂量每日3~5g,一般用10%氯化钾10~20ml,加入500ml液体中缓慢滴注,根据病情调整补钾量.

(3)纠正酸中毒:严重酸中毒者,可选择乳酸钠或碳酸氢钠静脉滴注,根据二氧化碳结合力决定液体用量,但补充碱性液体时,由于机体有较强的酸碱平衡调节能力,而且随着补液消酮,酸中毒程度也可缓解,故初次补充碱性液体量宜少.

4.营养支持治疗 主要目的是为了获得与正常进食孕妇相同的理想体重增长率.

(1)肠外营养:为母体提供足够营养,使胎儿正常的生长发育.但是,肠外营养的并发症发生率高,如感染、气胸、损伤周围动脉是中心静脉穿刺常见的并发症,另外也可能导致代谢紊乱如高血糖、低磷血症、高氨血症等.因此应慎重选择肠外营养、采用创伤性小的营养支持治疗.我国的一些学者开始尝试使用外周静脉营养治疗妊娠剧吐,避免了中心静脉穿刺常见的并发症,并取得了良好的治疗效果.

(2)肠内营养:比肠外营养更符合生理、方法灵活、安全经济.肠内营养有促进肠蠕动功能的恢复,加速肝门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏等优点.因此,肠内营养不但有供给营养的作用,而且能改善肠黏膜的屏障功能,这是单纯肠外营养所不具备的作用.

由于妊娠剧吐患者的胃肠道功能正常,是肠内营养治疗的一个绝对适应证,值得重视的是应用肠内营养时,应定期抽吸胃液,防止胃潴留,输注等渗液以利吸收,同时检测血糖,由于孕妇有胰岛素抵抗的倾向,肠内营养可导致糖耐量降低.

5.针压法 针压内关穴常用于减轻术后及与化疗相关的恶心、呕吐,对妊娠期恶心、呕吐者亦有相关研究.研究包括针灸、手压、电针.最近一项系统性文献复习表明:针压法(内关穴)有一定疗效,可与药物的疗效相媲美.

(三)不同类型呕吐的治疗方案

1.轻度呕吐 了解患者的思想情绪,解除其顾虑,并注意患者的精神状态,多加鼓励.指导饮食安排,宜进清淡、易消化的食物,避油腻、甜品及刺激性食品,少量多餐.给予维生素B1、维生素B6及维生素C口服.

2.中、重度呕吐 必须立即住院治疗.入院后先禁食2~3日.静脉补液非常重要,每日静脉滴注葡萄糖溶液及林格液,总量3000ml,使每日尿量在1000ml以上.肌内注射维生素B1,每日100mg,可预防Wemicke-Korsakoff综合征.根据血钾、血钠情况,决定补充剂量.根据二氧化碳结合力或血气分析结果,给予静脉滴注碳酸氢钠溶液.营养不良者,可给予营养支持治疗.一般经上述治疗2~3日后,病情大多迅速好转,症状缓解.

经上述积极治疗后,若病情不见好转,反而出现下列情况,应从速终止妊娠:①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高,持续在38℃以上；④心率>120次/分；⑤多发性神经炎及神经性体征；⑥Wemicke- Korsakoff综合征.

(四)治疗注意事项

1.妊娠剧吐一般多见于年轻初产妇,既往无特殊病史,往往和患者的精神紧张、情绪不稳定有一定的关系,只对患者应用药物治疗是不够的.医务人员还需要与患者进行良好的沟通,并进行相应的心理护理.

2.由于妊娠剧吐可能在下次妊娠时再次发生,因此,在决定终止妊娠时需要和患者及其家属进行沟通,告之下次发生的几率.

3.在对妊娠期呕吐的非药物疗法的各种研究中可能会有相当大的偏差.然而,治疗的主要目的是让孕妇能够进食,并达到好的饮食平衡.如果护理与非药物治疗可达此目的,即使是起安慰剂的作用,也应该尝试.

4.妊娠剧吐的治疗中,镇吐治疗一直存在争议,由于妊娠剧吐好发于妊娠早期,该时期是胎儿组织器官形成和发育的重要时期,应用镇吐药物的安全性特别受到重视.

5.妊娠剧吐持续较长时间后,需要加用维生素B1,一旦发生Wemicke-Korsakoff综合征,需要及时终止妊娠及大剂量维生素B1治疗.

6.严重的妊娠剧吐可导致肝功能的异常,在治疗前要与肝炎合并妊娠鉴别.

7.严重妊娠剧吐,经治疗效果不明显者,应给予B超检查,了解胎儿发育情况,除外滋养细胞疾病.

8.以上治疗5～7天后病情仍不能改善,仍持续频繁呕吐,特别是体温增高达38℃以上,心率超过120次/分,或出现黄疸、谵妄或昏迷时应考虑终止妊娠.