烧伤感染治疗

一、烧伤创面的局部用药

由于深度烧伤局部血管阻塞,全身应用抗生素难以达到局部,控制创面的细菌繁殖单靠静脉应用疗效较差,而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施.人们研究和应用外用药已有长期的历史,但仍没有完全理想的外用药出现.

1、抗细菌的外用药

⑴磺胺米隆:60年代中毒,Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作为烧伤创面外用药.临床应用了10%的水溶液或冷霜涂布的创面上,30分钟内即可穿透焦痂,在5小时内有80%～90%的药物区离开载体,8～10小时后失去抑菌作用,药物由肾脏排出.主要特点,敷药后创面疼痛明显,大面积应用由于抑制碳酸杆菌酶而发生代谢性酸中毒,故注意肺部并发症;因高渗性常导致多尿或破坏新生的表皮细胞.应用方法,用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在创面上,约1～2mm,每日2次,第二次用药应先清除上次的药物,每日用量不超450g,严重绿脓杆菌感染时可用5%～10%水溶液水浴.

⑵磺胺嘧啶银(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶类化合物,SD-Ag是一种弱酸,为广谱的抑制剂,对绿脓杆菌及创面上其它的常见菌一般均有效,对克霉素白杆菌效果较差,磺胺嘧啶银穿透焦痂释放出银离子和磺胺嘧啶,在创面上形成一层淡灰色的薄痂.释放的银离子大部分与细菌的DNA结合,抑制细菌的生长.银离子很少被人体吸收.约有10%磺胺嘧啶被吸收,在敷药3~4天血液中浓度可达1.5～4mg%.

磺胺嘧啶银对推迟和减轻创面感染有明显效果,对控制创面感染效果更好.虽然各种外用药相继出现,但磺胺嘧啶银仍是最有效的外用药之一.磺胺嘧啶银可引起磺胺结晶尿、皮疹、磷片样皮炎和白细胞减少症.

在N-金属磺胺类药物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的银盐、锌盐和铈盐.锌盐可以促进创面愈合,铈盐的水溶性好霉素较低,但最低抑菌浓度均高于银盐,说明银盐仍然是抗菌作用最强的药物.为了结合锌盐和银盐的优点.人们又研究制成银锌霜.由于磺胺嘧啶银面临药问题,人们又研制成烟酸银、天门冬氨酸银和喹诺酮类(代表药为萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)药物的银盐,特别是吡哌酸银和氟哌酸银的抑菌浓度均低于磺胺嘧啶银,应用前景广阔.

⑶双氯苯双胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有对抗革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的作用,临床疗效良好,无明显的刺激性.烧伤临床治疗常用1‰的洗必泰溶液清洗创面,或作为内层敷料用药.

为提高疗效常混合应用洗必泰和其它外用药.洗必泰加硝酸银;新霉素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶银加洗必泰.

⑷吡咯酮--碘.属于广谱抗菌剂,以前作为正常皮肤和粘膜的消毒剂,杀菌力强,但不能穿透焦痂.1%与水可溶合的霜剂可用于大中面积烧伤创面,副作用是可引起高碘血症(T4值增高)和代谢性酸中毒.

⑸对氯间二甲酚(PCMX):选用5%对氯间二甲酚(PCMX)霜剂外用对金葡菌疗效较好,可弥补磺胺嘧啶银的不足.

⑹氨基糖甙类抗生素:0.1%的硫酸庆大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到杀菌作用,严重感染时可以提高抗生素浓度,但应注意肾脏和听神经损害,而且耐药菌株的出现也限制了它的作用.

⑺碘络醚:对耐药金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、霉菌等有显著杀灭作用.碘络醚为亲水性药物,碘络醚水剂在临床上使用方便,对皮肤粘膜无刺激.一般用0.5%的碘络醚行半暴露疗法,亦可制成低浓度进行清创消毒,碘络醚抗菌效果好,是治疗Ⅱ度烧伤创面的良好外用药.

2、抗真菌的外用药

⑴克霉唑(三苯甲咪唑):抑菌剂,可选择性地与胞浆膜的脂质结合,从而影响真菌细胞的结构和功能.对烧伤创面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亚砜制剂.

⑵益康唑:本品是咪唑的衍化物之一,它与其它的咪唑衍化物(如双氧苯咪唑、克霉唑和异比唑),相比,抗菌谱广,抑菌力强,疗效高,对烧伤创面的念珠菌和曲菌有一定效果,对浅层真菌感染有效,对侵犯深层的各种真菌无效.局部外用剂量有1%霜剂和1%混悬液,每日涂创面2～3次.

⑶酮康唑:为白色或淡褐色,无臭无味的粘剂,对各类念珠菌表面和深部感染均有效.常用1%酮康唑溶液(用2%稀盐酸配制)或1%混悬液涂创面,疗效优于益康唑.

⑷其它外用药:包括制霉菌素水悬剂或黄柏、山豆根等药煎液对白色念珠菌有效.

二、全身性感染的防治

1、免疫疗法,为了防治绿脓杆蓖感染,应采用主动免疫和被动免疫.方法是:大面积烧伤病人,入院后第一次注射多价绿脓杆菌疫苗20mg/kg,肌注或皮内注射,以后每隔7天注射一次至创面愈合.在主动动脉的同时给予免疫血浆250ml静脉输液或应用人体血清球蛋白疗效更佳.

2、预防性应用抗生素:在烧伤前三天或植皮前后应用青霉素预防溶血性链球菌感染.

3、治疗性应用抗生素:当已明确病原菌时应根据药物敏感试验合理选用抗生素.

4、积极防治合并症:感染与休克、肾衰或应激素性溃疡有因果关系,积极预防和治疗这些合并症可以明显在减少感染的发病率.

5、合理的创面用药:局部外用药物对于控制创面感染意义重大,常用的有磺胺嘧啶银、洗必泰及吡咯酮碘.

6、迟早切(削)痂植皮覆盖创面:近年来抢救大面积烧伤病人成功的经验主要是早期切(削)痂植皮术,因为坏死组织是细菌的良好培养基,切痂就是祛除病灶和感染源,病人的免疫功能随之改善,侵袭性感染得以控制.当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率,一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术不易导致手术失败和感染扩散.

7、营养支持疗法:营养是防治病人发生侵袭性感染的主要环节.烧伤后由于创面渗出丢失大量蛋白质(每1%的面积可从创布告丢失1～2g蛋白);机体超高代谢消耗增加;创面修复需要大量蛋白及能量的供给.因而烧伤病人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡,否则就会发生营养不良,免疫功能紊乱,免疫分子合成减少,机体衰竭,诱发侵袭性感染.后期侵袭性感染的发生与蛋白及热量的供给不足有关.

烧伤病人的营养摄入有口服、鼻饲和静脉内营养,应根据情况选用一种或两种方法以补充营养素.口服摄入营养是最佳途径,最符合生理要求,迟早口服有利于胃肠道功能的恢复.应由营养医师合理调配营养成分及水分,包括蛋白、脂肪、糖及各种维生素、民解质、微量元素.可以让病人口服多种维生素、微量元素和电解质的药物,例如12金维它或施尔康.

对口服营养物质不足者可采用插胃管鼻饲的方法,每天定时向胃管内注入牛乳、蛋汤或要素饮食.与完全胃肠道外营养相比较,胃肠道喂养有助于胃肠道消化酶及内分泌物质的释放.促使胃肠道血管扩张和血流量增加,肠粘附的厚度增加,屏障作用增强,可减少细菌及其毒物自肠道吸收的危险.

胃肠功能紊乱或胃肠道喂养不足的病人可用静脉内营养的方法.一般选用外周静脉插管的方法,这样可以降低中心静脉插管易致感染的缺点.外周静脉营养应注意水分的补充,一般水分的需要量是1%面积×50+生理需要量.

三、全身性真菌感染的预防和治疗

1、祛除诱因加强预防措施是关键,如加强创面处理,缩短疗程,加强营养供给、防治并发症.合理应用抗生素,防止滥用抗生素.

2、处理创面真菌脓毒症,当真菌侵袭到痂下活组织甚至肌肉、骨质时可作局部切除,切除边缘并向外延伸3～5cm,发生在肢体时必要时可考虑截肢术.

3、停用抗生素、激素和免疫抑制药物.存在混合感染时可以选用窄谱敏感抗生素及抗真菌药.

4、全身及局部应用抗真菌药物

⑴制霉菌素:口服仅作用于胃肠道真菌,不吸收,从粪便排出,50～100万u,每日4次.曲古霉素每日20～40万u,分4次口服.

⑵克霉唑:对念珠菌、隐球菌、曲菌及藻菌有效.口服吸收少,胃肠道反应重,很少口服,一般做成5%克霉唑霜外用.

⑶酮康唑:抗菌谱广,抗菌活性较强,口服吸收好,一日量0.2～0.4分两次服.肝功不良者慎用.

⑷5-氟胞嘧啶(5-FC):是一种合成的嘧啶氟化物,主要作用于念珠菌和隐球菌,剂量为50mg/kg/日,分次口服,也有静脉注射剂型.有胃肠道反应及肝功损害等副作用.

⑸大蒜注射液:成人每日20～80ml,分次由静脉缓慢滴入,多与50-FC同时应用.也可口服生大蒜,每日三次,每次2～4克.

⑹两性霉素B:广谱抗真菌药,口服吸收少而不稳定,须通过静脉给药,副作用较严重,病人往往发生寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸急促,心率加快,严重者血压下降,对肝肾及血液系统均有影响.给药时应由每日1～5mg逐渐加量至1mg/kg体重.为缓解副作用可同时加入氟美松5mg或氢化考的松25mg静脉滴注.

5、全身营养支持疗法　 加强营养提高病人抵抗力,可以输液新鲜血.积极防治并发症,必要时对症算是.

四、厌氧菌感染的治疗

厌氧菌感染的治疗包括清创、切除坏死组织,用过氧化氢溶液冲洗;口服或静脉用灭滴灵,常用量为1.5g,分三次输入;适当应用抗生素及全身支持疗法.

五、病毒感染的治疗

可选用疱疹净、干扰素或阿糖腺苷.