骶前病损切除术

1.切口  骶骨肿瘤切除可在臀部骶、尾骨的中线做一纵行切口。如原来做过活检则应做一梭形切口，将原活检切口包括在内一并切除（图3.13.5.2-10）。

2.切开皮肤后由中线向左右两侧游离皮瓣至可触及臂大肌纤维在骶骨的起点，沿起点将臀大肌纤维切开（图3.13.5.2-11）。

3.两侧臀大肌起点被完全切开后，向下方解剖显露肛尾韧带，尾骨韧带是一束纤维组织，由尾骨尖伸直皮肤，在肛门后中线走行。将肛尾韧带横行切断后，用手指插入尾骨前间隙行钝性分离，使其与骶骨前直肠分开（图3.13.5.2-12）。

4.在骶尾骨的前面很容易摸到骶尾骨两侧的外侧边缘，在手指指引下，可用刀自后面锐性切开附着在骶骨外侧缘的骶结节韧带与骶棘韧带。继续用手指在骶前解剖，即可摸到骶髂关节的下缘，但实际上是起自骶骨盆面外侧的骶髂前韧带。在骶骨前面再行钝性分离可将直肠继续推向前方。如果肿瘤从骶骨向前突出，则可摸到肿瘤的上界，此时可明确所需切除骶骨的平面。在骶骨后面解剖软组织，显露骶骨近端（图3.13.5.2-13）。

5.术中如单靠数骶后孔的顺序，判断所截除骶骨平面，常不准确。一般应以骶髂韧带为标志。如截骨平面在骶髂韧带之下，则所截除骶骨平面通过骶3椎体。用椎板咬骨钳在肿瘤的上界上一个骶后孔切除骶骨的椎板和棘突，使椎管充分显露。术前经过栓塞，术中采用咬骨钳切除骶椎有以下几个优点：①血管栓塞后，创面出血不多，无危险性出血，既便在瘤体上切除也出血不多，因此允许细致解剖骶管内结构。②硬膜囊的末端止于骶₂水平，上位神经位于其下位神经的两侧，终线位于中央，采用骨刀或线锯切除容易伤及硬膜囊和马尾神经。咬骨钳切除可避免这一缺点。③在骶管内如肿瘤高于骶₃椎间孔平面，则骶₃神经常被压迫变位或包裹在肿瘤内。而骶骨部肿瘤多半不是高度恶性肿瘤，因此允许切开骶₃神经的神经鞘，将其从肿瘤中分离出来，并沿着神经根解剖到骶骨前孔，用椎板咬骨钳扩大骶骨前孔，使骶₃神经移到截骨平面以上。如果骶₄和骶₅神经包绕在肿瘤内，又不易剥离，则可和肿瘤一并切除。

6.在肿瘤的上界切断骶骨，则可将肿瘤和尾骨从伤口中取出。

7.骶骨切除后可见直肠后壁从伤口内膨出，应仔细检查有无损伤（图3.13.5.2-14。

8.如果肿瘤侵及骶₂、骶₁，则应尽量将神经根剥离出来，除将肿瘤切除外，应该做骶骨重建术。对骶髋全切除者，重建的方法可在两侧髂骨间横行移植异体骨或用金属棒及钢丝修复固定腰椎以达到稳定。如切除肿瘤后仍保留部分骶₁椎体，则可选用适当长度的金属棒，等过两侧髂后上棘，在露出髂骨外翼的金属棒两端用钢丝做∽形缠绕，固定骨盆，术后也能站立行走（图3.13.5.2-15）。经臀大肌纤维将负压吸引管放置在伤口内，分层间断缝合伤口。