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器质性三尖瓣狭窄最常见于风湿性心脏病,其发病率是二尖瓣狭窄的1/10。尸检证实,在风湿性心脏病高发地区,14%的患者存在三尖瓣狭窄。也有尸检报告发现三尖瓣狭窄高达20%~40%。单纯的风湿性三尖瓣狭窄非常罕见。Hanck 查阅更多↓
13.1 1.传导阻滞
三尖瓣置换术,由于房室结及希氏束的特殊解剖位置,在三尖瓣置换时,特别是在隔瓣及前隔交界部位易伤及传导束,引起Ⅲ度房室传导阻滞。有文献报道其发生率为2%~7%。因此,在该部位缝合时一是浅缝,二是从隔瓣环心室面进针,心房面出针,三是缝合时绕过冠状静脉窦开口,避免Koch三角区。在Ebstein畸形病例中,如有大的房间隔缺损存在时,可用心包补片修补,减少张力,免除完全性房室传导阻滞。
13.2 2.血栓栓塞
由于右心处于心脏低压区,血流相对缓慢,易形成血栓栓塞,但只要较好地控制抗凝水平或加用抗血小板凝聚药物,这种并发症也可减到最低程度。
13.3 3.感染性心内膜炎
三尖瓣换瓣术后,可发生人造心脏瓣膜感染性心内膜炎,特别是静脉内滥用毒品,更易发生感染,引起心内膜炎。
三尖瓣狭窄手术适用于:
1.三尖瓣成形失败。
2.三尖瓣畸形,特别是前瓣叶增厚、卷曲、变小。
3.三尖瓣瓣下结构病变严重,如腱索乳头肌明显短缩、融合。
4.感染性心内膜炎三尖瓣破坏严重,无法修复。
5.先天性Ebstein畸形,瓣叶发育不良。
6.胸部钝器伤,多处腱索断裂及瓣膜损坏,无法修复。
11.1 1.三尖瓣手术的探查
三尖瓣关闭不全虽然术前从临床表现以及血流动力学的检查,超声检查可以诊断。手术时可依据右房扩大的程度以及右房侧壁扪及的收缩期震颤判断三尖瓣反流的程度。但术中直视探查必不可少,因为有时轻至中等度三尖瓣关闭不全病人,术前临床症状和体征常被左心病变所掩盖,再则区分功能性和器质性病变有时很困难,因此,应常规切开右房直视探查。不然,合并中度以上的三尖瓣关闭不全不予手术,将影响术后早期恢复和远期疗效。
11.2 2.三尖瓣手术方式的选择
三尖瓣功能性关闭不全,可应用瓣环成形术纠正,即使风湿性器质性病变也常比二尖瓣损害为轻,瓣叶仅有纤维化增厚、卷缩,钙化者极少。只要前瓣没有明显卷缩和严重增厚者,均可切开交界融合,加做瓣环成形术。因此,三尖瓣关闭不全无论是功能性或器质性病变,均主张做三尖瓣成形术。施行瓣膜替换者显著减少。三尖瓣狭窄性病变大多也可行交界融合处切开或乳头肌切开,再加瓣环成形,恢复三尖瓣闭合功能,只有瓣膜严重损害,成形术难以奏效时,才做三尖瓣置换术。
换瓣术后再次三尖瓣手术,主要是防止分离粘连时出血,因此,在原切口开胸前应解剖好股动、静脉。一旦心脏损伤大出血应立即插管开始体外循环,待心脏压力降低后再行粘连分离或出血处修补。劈开胸骨时可采用摆动锯,由胸骨前逐渐向下锯开胸骨,锯片在遇到软组织后损伤较小。还可以采用右胸前外侧切口,避免原切口分离粘连出血。
关于人造瓣膜的选择,因为机械瓣膜在低压的三尖瓣区,瓣膜功能障碍和血栓形成的发生率比二尖瓣或主动脉瓣区高,因此,以选用生物瓣膜为宜,虽然生物瓣膜耐久时限比机械瓣短,但其在三尖瓣区,瓣叶上的上皮覆盖比左心瓣膜置换后为好。因而耐久性也较长。近年来除青少年病人多选用中心血流型机械瓣外,成年病人选用机械瓣也有增加的趋势。
11.3 3.预防房室结和希氏束损伤
房室结位于冠状静脉窦与三尖瓣隔瓣之间。希氏束经三尖瓣隔瓣环附着的膜部间隔下方移行于室间隔膜部的后下缘。因此,施行三尖瓣瓣环成形时,切忌缝合隔瓣邻近前瓣交界的部位。应用三尖瓣瓣环成形时,其开口应对向隔瓣。施行瓣膜置换时隔瓣区缝针应从瓣环根部的心室面进针,从心房面出针或采用浅缝隔瓣环的心房面,避免损伤传导束,引起完全性房室传导阻滞。也可在冠状窦开口上方绕过危险区的间断带垫片的褥式缝合方法。