主动脉-颈动脉人工血管搭桥术

1、疼痛。如果置换的人工股骨头比较长，特别是头颈处，就会造成髋臼与股骨头的间隙变窄，术后下地负重时感疼痛；另一原因为选择的人工股骨头过大，使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛；预防人工股骨头置换术后疼痛应严格掌握手术适应证，选择合适的假体，操作规范；如果发生疼痛应及时恰当治疗；如效果不好，可重新换头。

2、人工股骨头下沉。这是非常常见的一种并发症，这与手术过多的切除股骨颈有关，因股骨颈为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构；其他原因为股骨上端骨质疏松，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0cm；如患者有明显骨质疏松，最好加用骨水泥，以增加牢固性，避免下沉。

1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药物治疗无效者。

2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，口径＞1.5mm。

3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。

4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。这类病人心功能都很差，宜慎重对待。

5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者。

术中首先要进一步探查清楚冠状动脉病变情况，及时设计旁路移植手术方案；采取血管桥时要作好标志，以防止方向置反造成血流阻塞；进行吻合时手术野应显露好，光线充分，戴放大镜操作更为确切；吻合口缝到冠状动脉切口两端时应注意显露和防止缝线挂住后壁；吻合口完成后发现有漏血时应立即补针缝合；对吻合口严重漏血或多处漏血，有时应拆除缝线，重新吻合。

术中可能遇到几种特殊情况：

1.误伤伴行静脉  在寻找前降支靶血管时，可能将伴行的心大静脉切开。静脉壁很薄，一旦切错容易识别，鉴别困难时可插入探针探查，有助于与靶血管区别。处理方法可应用7-0线立即缝合，不致造成不良后果。

2.切穿冠状动脉后壁  应以预防为主，在靶血管充盈状态下切开管腔比较稳妥，一旦误伤后壁，可应用7-0缝线修复，在管腔内做连续缝合，缝线两端应穿出后壁，线结打在血管壁外方（图6.46.1.1.1-22）。

3.冠状动脉切口下方遇局限性斑块  可将切口往下延伸，并做跨斑块的血管桥吻合，保障斑块近、远端血流通畅（图6.46.1.1.1-23）。

4.主动脉前壁钙化  应选用内乳动脉或胃网膜右动脉移植，或避开钙化部位。当移植几个静脉桥受限时，可做1或2个静脉桥间的端-侧吻合。此方法也可在切取静脉桥不够长时应用（图6.46.1.1.1-24）。若钙化比较局限也可做部分升主动脉壁切除和应用补片修补，大隐静脉桥可吻合于补片上。

5.血管桥太长或太短  都会导致血管桥成角或扭曲，影响血流通畅性。过长者可适当调整血管桥行径，若不成，则需切除一段再吻合；过短者可将血管桥近端吻合于另一血管桥上（图6.46.1.1.1-24）或在断端之间加接一段。

6.血管桥扭曲  180°以上的扭曲会导致血管桥的阻塞，纠正方法是把两个狗头钳将扭曲的血管桥两端夹住并切断，展直后将断端在相对的两侧壁上各做一小切口，以扩大吻合口并做连续缝合（图6.46.1.1.1-25）。

7.移植血管桥血流不畅  或无血流通过，首先要检查两端吻合口，并用手指将静脉血管桥内血液挤空，再根据充盈情况寻找哪一端的问题，问题找出后需要拆除再缝者，立即拆除重缝。

8.吻合口出血  未复跳前出血应找准出血部位加以缝合，复跳后出血，先予以压迫，经压迫不止或有明显出血，应考虑再次诱导心脏停搏，在停搏下缝合止血，或拆除吻合口重新吻合。