胸骨前食管吻合伴小肠间置术

13.1 1.术后再出血

术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富，组织脆弱，术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血，或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24～48h内发生，主要表现为局部迅速肿大，紧张，呼吸困难，甚至发生窒息。

甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔，少量（＜100ml）出血，即可压迫气管造成严重呼吸困难，甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫，恢复呼吸道通畅，其次是止血措施。

甲状腺切除术后出血，起初为单纯出血，尚无明显的气管受压或呼吸困难表现，此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血，术后2h的引流血量不应超过20～30ml，以后每经过2h引流血量依次减半，术后12～24h仅有少量血清渗出时，即可拔除引流条，若术后4～6h，引流血量多于100ml或术后短期内，突然急剧增多，并有颈部肿胀，则应立即在床边拆除各层缝线，查明出血原因，并酌情敞开包腺，清创止血，更换引流条，重新缝合切口，继续严密观察。

出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，出现典型的“三凹征”，因窒息而危及生命时的急救处理，为解除压迫，给氧，以缓解缺氧状态，呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

13.2 2.气管内痰液阻塞

喉头水肿，气管软化或萎陷，喉、气管痉挛，病情危重者，吸痰效果不佳时，应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除，气管即在视野中，手术操作不困难。切开1～2个气管软骨环，用止血钳撑开切口，痰液自然喷出，可很快解除呼吸困难。

彻底清除呼吸道分泌物，气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入，以防感染，若合并脑缺氧，应按常规治疗，留置的气管切开导管在病情稳定后1～2周拔除。

胸顶食管-胃机械吻合术适用于：

食管-胃左胸顶机械吻合术的主要手术适应证是食管中段的恶性肿瘤（食管癌），尤其是肿瘤大部分位于主动脉弓水平处的食管中段癌和肿瘤上缘超过主动脉弓水平1.5～2cm的食管上段癌。对这两处的食管恶性肿瘤，在将肿瘤食管切除后用手工在胸顶部行食管-胃端侧吻合术，无论是手术的显露或食管近侧断端与胃的端侧吻合，都是十分困难的，而且食管切除的长度往往受到限制；如采用食管-胃左颈部吻合手术，不但增加手术创伤和手术时间，而且术后食管-胃吻合口瘘的发生率可高达25%左右。为了解决这些问题，国内张效公自1983年以来采用国产GF-I管型消化道吻合器连续行食管-胃左胸顶吻合术逾百例，术后无1例发生胸内食管-胃吻合口瘘，病理检查发现食管近侧断端瘤细胞阳性率为7.1%。这种手术方法的主要优点为可以增加切除长度，大幅度降低吻合口瘘的发生率，提高手术质量，缩短手术时间，而其主要缺点是食管近侧断端癌组织残留的阳性率比较高。因此，食管癌上缘超过主动脉弓水平2cm以上者，还是应该采用食管-胃颈部吻合术。

在使用国产GF-I型管状吻合器进行食管-胃胸内吻合术的过程中，手术人员要重视下列操作要点，以保证食管-胃吻合术一次顺利完成及术后吻合口的正常愈合，预防胸内吻合口瘘的发生。

1.手术人员应熟悉所使用的吻合器的基本结构、性能和使用方法。在进行食管-胃吻合前，要仔细检查吻合器的组件是否完整，安装和型号是否正确。如发现吻合器有故障或装配错误，必须及时排除或者更换，决不能敷衍。在进行食管-胃机械吻合术时，如吻合器发生机械故障或操作不当，将造成以下后果：

（1）圆形刀具未能全部、完整切断吻合口的食管和胃壁两层组织，即切割不全，被切割的组织环仍有一部分与胃壁或食管残端连接，因此在退出吻合器器身后，抵钉座无法从胃腔内退出。遇到这种情况时，不能强行将抵钉座从胃腔内拔出，以免撕裂吻合口，而应从贲门口处显露吻合口，看清组织环（tissue rings）未切断的部位，用尖刀片或剪刀紧靠抵钉座将其离断后再退出抵钉座。

（2）抵钉座与装钉头之间的间隙过大，吻合前未能严格校准吻合器上的标尺线（按要求，被机械吻合的食管壁与胃壁两层组织的总厚度通过吻合器尾端螺丝旋钮调整、挤压在2.5～2.7mm之间），吻合口处的食管与胃壁组织不能密切接触，缝钉在穿过这两层组织后不能在抵钉座上的钉槽内压成“B”字形，圆形刀具亦无法切透两层组织。因此，在拧松尾端的螺丝旋钮后，吻合口处的食管残端与胃壁未被订合而裂开，导致机械吻合失败，迫使术者进行第二次机械吻合或改为食管-胃手工吻合术。

（3）装钉架（塑料钉架）内的吻合钉装配不全或者在吻合前从装钉架内脱落，在击发吻合器后从胃腔内退出吻合器器身和抵钉座时，发现食管-胃吻合口因钉合不全而部分裂开或大部裂开或有1～2钉裂开，并可见胃内容物或积血从吻合口裂开处外溢。如为部分或1～2钉吻合口裂开，采用间断内翻缝合法加以缝补即可；若为吻合口大部裂开，应重新吻合。

2.正确选择食管-胃吻合部位和吻合器型号（大小）。食管中段癌或下段癌的食管-胃机械吻合部位应选主动脉弓上或胸顶部，以增加食管切除的长度和减少术后胃食管反流的机会。吻合器型号大小的选择主要取决于食管近侧断端管腔的大小或粗细，原则上宜选择口径较大的吻合器。因为食管-胃机械吻合术后，吻合口良性狭窄的发生率与所选择的吻合器型号大小有一定关系，即选择较小的吻合器进行食管-胃吻合术后，吻合口有良性狭窄的倾向。食管-胃主动脉弓上或胸顶部机械吻合术，一般采用国产GF-I型26号吻合器（抵钉座最大直径为26mm，圆形刀具内径为15mm）或28号吻合器（抵钉座最大直径为28mm，圆形刀具内径为16mm）；主动脉弓下食管-胃机械吻合术一般使用GF-I型31号吻合器（抵钉座最大直径为31mm，圆形刀具内径为18mm），个别食管明显扩张、管壁肥厚的病例，可选用34号吻合器。如吻合器选择不当，过大的抵钉座（钉槽头）可导致食管近侧断端黏膜和（或）肌层撕裂或抵钉座不能插至食管腔内；抵钉座过小者，术后可能造成吻合口瘢痕性狭窄，一般发生于术后6～12个月，也有在术后2～3个月发生吻合口瘢痕性狭窄的病例。吻合口良性狭窄，通过扩张疗法便能明显缓解症状。

3.在击发吻合器之前，要注意检查食管-胃吻合部两端的对合间距与标尺线，观察食管近侧断端荷包结扎线下缘的食管肌层有无大块外翻，要警惕吻合器误夹、误订吻合口周围或附近的组织结构和食管腔内的胃肠减压管，更不能将纱布或食管腔内滞留（存留）的果核等异物误订在吻合口内。若吻合器的操作技术正确，吻合器无机械故障，在手握吻合器的手柄击发吻合器时，术者可以体验到圆形刀具切透吻合口处胃壁与食管壁软组织的切割感，有时可闻及切割声。

4.完成食管-胃全层内翻端侧机械吻合术、从胃腔内退出吻合器器身与抵钉座之后，术者应细心检查组织环是否完整并呈同心圆（concentric circles），吻合口切缘是否光滑，吻合口有无部分裂开、以及漏订现象。如检查发现吻合口有部分裂开，尽量设法进行缝合修补。有作者建议完成食管胃胸内吻合术后，经胃管向胃内注入20ml亚甲蓝溶液，并注意观察吻合口处有无亚甲蓝溶液渗漏，以预防食管-胃胸内吻合口瘘等与机械吻合技术有关的术后严重并发症。

5.无论施行食管-胃主动脉弓上或弓下吻合术，在完成食管-胃全层内翻端侧机械吻合术、从胃腔内退出吻合器器身和抵钉座及缝合关闭贲门口或胃小弯侧切缘之后，距吻合口上、下缘各约1～1.5cm用小圆针细丝线行食管胃浆肌层间断缝合6～8针，利用吻合口周围的胃壁组织将吻合口包埋1周而使吻合口外面浆膜化，避免吻合口与订合钉（钽丝钉）直接暴露于胸腔内，保证吻合口无张力和减少污染胸腔的机会。这一步骤对预防术后食管-胃胸内吻合口瘘的发生至为重要。

纵观近20年来食管-胃机械吻合术的发展趋势，由于机械吻合在预防食管-胃胸内吻合口瘘方面优于传统的手工吻合术，因而机械吻合有替代手工吻合的倾向。但是，在某些情况下，无法用吻合器进行食管-胃机械吻合，所以胸外科医生仍必须掌握好食管-胃手工吻合技术。