腹腔镜下腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]

1.行左下腹部旁正中切口，上自脐上2～4cm，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触摸肝脏有无硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。如确定可以切除时，即用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管，避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结（图1.8.6.1-5）。

2.再将乙状结肠翻向左侧，用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，同时认清右侧输尿管的走向（图1.8.6.1-6）。

3.在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉，注入抗癌药物后（一般注入5-Fu 250mg），用中号不吸收线结扎两道。再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉（近端2把，远端1把），切断后用不吸收线结扎两道。如已发现乙状结肠系膜内淋巴结肿大、发硬，疑有癌肿转移时，应在肠系膜下动脉根部结扎，结扎时应注意避免损伤输尿管（图1.8.6.1-7）。

4.在骶岬前进入骶前间隙，直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底，超越尾骨尘（图1.8.6.1-8）。目前认为，直肠癌根治性切除应包括全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，故称之为直肠系膜全切除（total mesorectal excision,TME），因直肠系膜内肿瘤细胞残留是术后局部复发主要原因之一。过去用手做钝性分离，易撕破直肠系膜，导致切除不全，分离时要注意不要损伤骶前静脉丛。万一有损伤出血量大时，可先以纱垫填压，继以手指压迫骶骨面上的静脉孔，再以特制的不锈钢钉钉入，可获满意的止血效果。如无不锈钢钉可填入热盐水纱布垫压迫止血。

5.向上向后提起直肠，用剪刀、电刀或剥离子分离直肠前壁，使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开（女性应将直肠与阴道后壁分开）（图1.8.6.1-9）。

6.分离两侧直肠侧韧带。先将直肠向上向左提起，显露右侧直肠侧韧带，用两把长弯止血钳夹住后，切断结扎（直肠下动脉亦被结扎在内）。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。然后用同法处理左侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面（图1.8.6.1-10）。

7.在原切口左侧，相当髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3交界处（即术前做造口记号处）。做一直径约2.5～3cm的圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜。用一把有齿直止血钳自此造口处伸入腹腔内，夹住预定切断的近端乙状结肠，在其远侧再夹一把止血钳，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外约4～6cm，做人造肛门用（图1.8.6.1-11）。或者按Goligher的办法，将近端乙状结肠通过腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法最大优点是：造口肠段经腹膜外引出，消除了结肠旁沟间隙，排除了小肠内疝的潜在危险。又因被覆的腹膜有一定保护作用，能抵御造口回缩、脱出及旁疝的发生，且可减少梗阻、狭窄和造口水肿等并发症。

8.近端结肠断端暂用纱布保护，远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合，使残端包埋入肠腔，再用纱布包扎或橡皮手套套上，送入骶前凹内（图1.8.6.1-12）。

9.当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后，腹腔内用温盐水冲洗。经彻底止血后，用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底（图1.8.6.1-13）。

10.近端结肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数针。拉出腹外的结肠仍用有齿止血钳夹住，术后48h松开（图1.8.6.1-14）。

11.目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断端，用红汞消毒和止血后，将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠线间断缝合一圈，每针相隔1cm（图1.8.6.1-15）。

12.人工肛门手术完毕后，立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋；可防止伤口感染，也减轻护理负担。

13.将近端乙状结肠系膜用细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上，以防术后形成内疝（图1.8.6.1-16）。最后将小肠恢复正常位置，将大网膜拉下覆在小肠上，使小肠不与腹壁切口接触，以防术后肠粘连。切口按层缝合。

14.当腹部手术组已将直肠完全分离后，会阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内，后用粗不吸收线围绕肛门缘做一荷包缝合，关闭肛门口。再在距离肛门2～3cm处做一梭形切口，前面到会阴中间，后面到尾骨尖端（图1.8.6.1-17）。

15.切开皮肤和皮下组织，结扎出血点。用组织钳夹住肛门侧皮肤切口的两侧边缘，包住肛门。手持组织钳，把肛门拉向另一侧，用拉钩将切口外侧边缘向外牵开，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘继续分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，注意结扎肛门动脉（图1.8.6.1-18）。

16.将肛门直肠推向前方，在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带，显露肛提肌（图1.8.6.1-19）。

17.用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙，将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉，使左前髂骨尾骨肌显露更加明显，在紧贴其外侧附着处用电刀切断，注意结扎出血点。然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌（图1.8.6.1-20）。

18.将肛门直肠向前牵拉，用电刀横形切开盆筋膜壁层，用手指钝性分离，伸入骶骨前间隙，与腹部手术组会合。然后将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志的尿道位置细心分离，避免损伤尿道膜部；在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除（图1.8.6.1-21）。

19.盆腔创面经彻底冲洗及止血后，在创口内放两根双套管引流，各自在切口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收线间断褥式缝合（图1.8.6.1-22）。近年来，有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手术，试图在去除肛管括约肌的情况下，即在Miles手术时，将近端乙状结肠改置于会阴部切口处，一期或二期行括约肌成形术。目前虽有好的疗效报道，但随访时间短，需实践总结。

若直肠癌侵犯盆腔脏器，不能用Miles手术完成根治性切除，但病人身体良好，能承受扩大手术，可行全盆腔内脏切除尿路改道术，即切除盆腔全部脏器及其淋巴结，包括直肠、乙状结肠、子宫、阴道或前列腺及全膀胱，并做尿路改道、回肠代膀胱手术（Bricker尿粪改道术）（图1.8.6.1-23）。本手术指征应严格掌握，因手术对病人影响较大，病人术后生存亦极不方便。

若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合，可行经腹直肠切除，永久性结肠造口（Hartmann手术）（图1.8.6.1-24）。即经腹将肿瘤切除，远端直肠封闭，近端结肠拉出做人造肛门。此法优点是手术操作简易迅速，出血及并发症少，恢复期短。缺点是根治性差。