肝Ⅷ段切除术

肝切除术后常见的并发症有出血、肝功能衰竭、膈下感染、胆汁瘘、胸腔积液等，对这些并发症的预防和正确处理，是降低手术病死率和提高手术疗效的关键。

由于肝脏解剖复杂，血供丰富，组织脆弱并且具有产生各种凝血因子的重要功能，手术时和术后极易发生出血。出血是肝脏手术最严重和危急的并发症，也是肝切除手术死亡的主要原因之一。对肝脏手术止血的研究已取得了较大进展，使肝叶切除技术逐渐成熟，但仍不能有丝毫疏忽。

肝切除术适用于：

目前，肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80%。其他的适应证尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。

肝脏有极丰富的血流，手术时容易出血。控制肝脏出血是肝切除术成功的关键。术者必须根据具体情况，处理好各种不同情况下发生的肝出血。30多年来，肝切除时肝血流的控制方法有了许多改进，较好地控制了出血，减少了术中及术后失血，大大减少了术中输血量和降低了手术病死率。依据肝血流控制的部位，可分为局部肝血流控制法、入肝（第1肝门）血流控制法和全肝血流控制法三大类。

（1）肝脏褥式缝合法：这是早年所常用的肝止血法，目前只用于肝活组织检查或病变较小而又位于肝边缘或肝组织较薄部位的肝切除术。其方法是用穿以7号丝线的直针或大弯圆针， 在离肝切口边缘2～2.5cm处做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝合。切除肝组织后，肝切面的较大血管和胆管用丝线结扎。最后将切面靠拢缝合（图 1.10.6-108）或不靠拢而用大网膜覆盖肝切面。肝组织很脆弱，在褥式缝合打结时，肝组织极易被结扎线所切割，因此，也可以在结扎线下填入明胶海绵或大网膜等，然后收拢打结。

（2）入肝血流控制法：即在第1肝门处控制入肝血流而达到止血目的。常用的有肝门血管结扎法、常温下间歇阻断肝门血流法。

肝门血管结扎法（图1.10.6-109）：此法适用于各种肝叶切除术，是肝切除术中一种比较合理的处理方法。它是按肝内解剖和血管分布原理，将切 除部分的肝血管结扎，使切除部分与保留部分肝组织之间出现明显分界，再切除病肝，这样可使切除的范围比较明确，不致遗留过多缺血肝组织或切入正常肝组织 内。这种方法又称规则性肝切除术。具体方法是从肝门处开始，先切开肝十二指肠韧带，找出肝动脉并向肝门追踪，将患侧肝动脉结扎切断；再分离胆管，结扎切断 患侧胆管；最后分离出门静脉，结扎切断相应的门静脉支。肝静脉可在肝内或肝外处理，但由于肝静脉诸干的肝外部分都比较短，不易充分显露，且静脉壁又薄，容 易撕破，发生大出血或空气栓塞。 因此，我们认为以肝内处理为宜，即在切肝的同时，将患侧肝静脉结扎切断，这样比较安全。如须在肝外处理，可在肝的膈面将右冠状韧带分开，显露出肝静脉进入 下腔静脉处，沿肝静脉干的走向切开肝组织，细心分离出肝静脉干，并结扎切断。如做半肝切除时，不能将肝中静脉结扎，而只能在肝内将患侧属支结扎切断。如做 右半肝或右三叶切除时，要注意处理好右后侧肝静脉和肝短静脉，以避免发生大出血。肝短静脉位于肝的后面，直接汇入下腔静脉，在肝外部分极短且很纤细，因 此，我们认为用血管钳连同肝组织一并钳夹、切断、结扎，要比肝外逐个结扎省时又不会损伤下腔静脉。当血管、胆管和肝静脉处理后，可沿肝表面分界处或肝裂上 切开肝包膜。肝实质可用刀柄分离，也可用手指折断法，遇肝内血管和胆管逐个予以结扎切断。我们多用血管钳将肝实质连同血管和胆管一并钳夹、切断、结扎，并 逐步深入肝实质，直到肝叶离断。这种边离断肝组织边结扎管道的方法能够有效地控制出血。肝外结扎血管法必须熟悉肝门的解剖，特别注意血管与胆管的变异，不然易造成意外的损伤。

虽然肝外血管结扎法是比较合乎肝脏解剖的理想方法，但由于肝门处的血管变异较多，分离血管困难，手术时间长，或由于肝门有粘连，不易暴露血管，解剖时容易损伤，造成大出血；即使完成了肝外血管结扎，由于肝内血管相互交通，肝表面常无明显分界线，切肝时肝切面出血仍然很多。因此，肝外血管结扎法既费时又出血多，故目前临床上较少应用。

肝门血流阻断法：常温下间歇肝门阻断切肝法是一种简单而能有效地控制肝血流的方法，适用于各种类型的肝切除术，是目前临床上常用的肝切除中控 制肝出血的方法。（图1.10.6-110）。其方法是先游离切断患侧肝脏有关诸韧带和粘连组织，然后用一根乳胶管扎紧肝十二指肠韧带（包括肝动脉、门静 脉和胆管），使肝脏处于缺血状态，然后切肝。一般常温下肝门阻断时间为20min左右，如一次阻断未能将病变切下可放松乳胶管3～5min，以使正常肝细 胞接受血液血氧供应，然后再做第二次阻断，继续切肝。如此间断进行，直至将病变完全切下为止。如合并明显的肝硬化，每次阻断时间最好不超过15min。我 们用此方法共施行各种类型肝切除术9000余例，阻断次数最少1次，最多6次，以阻断1～3次为最多，阻断时间最长30min，最短为6min，以 15～20min占多数，均未引起任何并发症。我们认为这种方法具有不必降温，操作简便，不需要分离肝门的血管和胆管，出血少，手术时间短，适用于各种类 型肝切除术等优点，目前已广泛应用于临床。但应用此法切肝时应注意：①用乳胶管扎紧十二指肠韧带，使肝脏处于缺血状态，立即沿预定肝切线切开肝包膜1cm 深，然后再用血管钳逐步将肝实质连肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎，使在松开乳胶管后，肝切面不会有大出血。如肝切面仍有出血，可用丝线缝合止血；②在切 肝时应熟悉肝内解剖，特别在处理肝门区时必须辨清主要血管和胆管的走向，只能将通向患侧肝脏的血管和胆管分支结扎、切断。

（3）全肝血流阻断法：这是一种控制肝脏全部血流，使肝脏处于完全无血情况下进行的肝切除术。适用于常规方法不能切除的肝肿瘤，或波及肝静脉和下腔静脉的肝肿瘤或严重肝外伤等。方法有两种：一是低温无血切肝术，又称器官隔离低温灌注术；一是常温无血切肝术，又称常温下全肝血流阻断术。前者阻断时间长（可达1h以上），有足够时间提供复杂的肝切除操作，缺点是该法操作复杂，低温灌注带来的生理、生化和凝血功能等改变比较严重，术后并发症多，目前已很少应用；后者操作简便，术中血压波动小，术后生理、生化和凝血功能等改变较轻，若能在安全时限内完成手术，则肝肾功能变化不大。缺点是阻断时间不宜过长，动物实验安全时间为30min，临床上有报道个别病例阻断时间达60min，而肝肾并未发现不可逆的损害。

常温下无血切肝术：由Heaney等在1966年首先提出，1978年Huguet等报道用此法切除了14例用常规方法难以切除的肝脏肿瘤，效果满 意。1979年我们在动物实验的基础上，完成了15例用常规方法难以实现的复杂的原发性肝癌肝切除术，并进行了下腔静脉修补术，术后病人恢复顺利。常温无血切肝术的方法是先做胸腹联合切口，离断肝周围韧带和粘连组织，分开肝裸区直达下腔静脉，于腹腔动脉与横膈之间解剖出腹主动脉，于肾静脉和右肾上腺静脉之间分离出肝下的下腔静脉，切开心包，在心包内分离出肝上的下腔静脉，分别套上脐带线或无损伤血管钳，肝十二指肠韧带同样套上乳胶管，备做阻断用。

切肝按以下顺序阻断血管：腹主动脉－肝十二指肠韧带（内含门静脉、肝动脉和胆管）－肝下的下腔静脉－肝上的下腔静脉（图1.10.6-111）。血 管完全阻断后，肝脏即处于完全缺血状态，此时可沿预定肝切线切除病变肝组织。如肿瘤累及下腔静脉，也可切除部分血管壁后予以修补，而无大出血或空气栓塞之 虞。待肝切除后，即开放全部阻断，开放的顺序与阻断时相反。 值得注意的是：在阻断和开放阻断时都会引起暂时性血压波动，但很快恢复正常。因此，常温下无血切肝术具有不必降温，操作简便，术中血压平稳，出血少，术后 生理、生化和凝血功能改变小，以及对肝、肾功能影响小等优点。可适用平时复杂的肝切除，也可用于急诊或野战条件下进行肝外伤的救治。但对患有严重肝硬化、冠心病和高血压等病人，不宜采用本方法。

近年来，对常温无血切肝术进行了改进，简化了操作方法，对血流动力学影 响更小，并发症减少。主要改进有：①不阻断腹主动脉，简化了操作，减少了血液动力改变；②不用开胸阻断肝上下腔静脉，在膈下分离出下腔静脉进行阻断，减少 了因开胸所带来的并发症；③先在阻断肝十二指肠韧带下切肝，待切到紧靠下腔静脉或第2肝门处，再阻断肝上、肝下的下腔静脉，在全肝无血状态下，切除病变肝 及处理下腔静脉，这样操作更简化，阻断时间更缩短，安全性更大，术后并发症少。