子宫颈根治性切除术

   13.1 1.膀胱及输尿管损伤

   以膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘为主，发生的原因为直接损伤及缺血性损伤两类。直接损伤是由于不熟悉解剖位置或解剖有变异造成的误伤。缺血性损伤则由于局部血液循环受阻，造成缺血性坏死所致。如已出现泌尿系瘘，且瘘洞不大，可延长放置导尿管的时间4～6周，并抬高臀部，使膀胱、输尿管末端充分休息，以期获得自愈。如保守治疗无效，应及早进行手术治疗。

   13.2 2.出血

   在根治性子宫切除术中，分离主韧带、输尿管隧道时，常易发生盆底静脉出血，此时，采用暂时阻断髂内动脉或髂总动脉，可控制局部出血，找到出血点再缝扎止血；或采用压迫止血（至少7min），并加用血管收缩药物，待找到出血点再缝扎，切忌盲目钳夹。如损伤大血管，则需行无创伤性缝合或吻合。术中、术后必须予以抗凝、抗感染处理。

   术后近期出血多由于止血不确实或结扎线头松脱所致。如在阴道可钳夹、缝扎止血，如在盆腔，且出血多，应立即开腹止血。如在术后数日发生，多来自继发感染所致，可用大量抗生素控制感染。如阴道出血，可在局部用抗生素、血管收缩剂、凝血剂压迫止血；如在盆腔大出血，则应及时开腹作血管阻断或填塞，引流，加用大剂量抗生素。

   不论用何种方法止血，必须及时补充血容量，纠正失血引起的并发症，并预防感染。如有出血倾向，应查清原因，采取纠正措施。

   13.3 3.感染

   发生原因是术前有潜在感染或合并感染，或手术时不慎污染，或术后继发感染。应根据情况采用预防性或治疗性抗感染措施，预防性措施应选用广谱抗生素；治疗性抗感染，及时选用致病菌敏感的抗生素，如有盆腔脓肿、淋巴囊肿宜及时引流。

   4.功能障碍  ①膀胱麻痹：由于骨盆内脏神经及血管在术中受损伤，导致膀胱逼尿肌功能减弱，形成尿潴留。预防膀胱麻痹的措施，主要是保留盆腔神经丛及其副支，保留膀胱上、下动脉以及神经节，术后避免尿潴留及感染。②直肠麻醉，较少发生。术中尽量保留子宫骶骨韧带内侧的血管、神经等组织，有利于预防直肠麻痹的发生。③阴道缩短，切除大部分阴道，会影响性生活。可用延长阴道的方法予以解决。将膀胱腹膜反折缝于阴道残端前壁，再将直肠腹膜反折缝于阴道残端后壁，最后将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层连续缝闭于适当高度，使阴道深度得以延长。④人工绝经，年轻妇女作广泛性子宫切除术的同时作双附件切除，可形成人工绝经。特别是缺乏雌激素还可导致骨质疏松症。据统计死于骨质疏松症的骨折病人，9倍于宫颈癌病人。因此，近年来强调，手术范围要根据宫颈癌分期而定，对Ⅰb期以前的年轻病人，可保留正常卵巢。为了防止复发癌的累及，可将卵巢移至腹腔高位后腹膜上，或将卵巢移植至腹壁下、腋下等处。⑤盆腔腹膜后淋巴囊肿，主要由于淋巴组织清除后，腹膜后留有死腔；回流的淋巴液潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块，往往易误诊为复发癌。预防措施在于细致地结扎淋巴管断端，特别是淋巴管较粗者，更应结扎好。盆腔腹膜后留置引流管，3～5d取出，不留死腔，可避免淋巴囊肿形成。如已发生而且产生了压迫症状，可用芒硝局部敷贴；发生继发感染者，在腹膜外作切开引流；形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除术。

   根治性子宫切除术适用于：

   1.适用于宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期（包括合并妊娠或产后）。

   2.Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者。

   11.1 1.避免损伤输尿管

   ①应熟悉输尿管的解剖关系，术中应自始至终注意保护输尿管，以免误伤。特别在游离、结扎卵巢动、静脉，处理骶骨韧带，分离输尿管隧道以及缝合盆腔腹膜时尤应注意。②忌用手术器械钳夹输尿管，或长时间过度牵拉。③游离输尿管不宜太长，避免损伤输尿管鞘膜及输尿管营养血管，以保护其血液供应。④输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。

   11.2 2.清除淋巴结须注意

   ①清除淋巴结时按解剖特点从外到内、由远而近，尽量做到大块切除，因淋巴结与淋巴管均包埋于周围的蜂窝组织及脂肪组织内。②由于淋巴结沿血管走行，而淋巴管常有小血管伴行，故须注意勿伤及伴行的血管。③在切除淋巴组织时要根据淋巴管的走向，在淋巴管较粗处，应仔细结扎，防止淋巴囊肿形成，尤其在髂外组、腹股沟深淋巴组、闭孔组。

   11.3 3.防止出血

   ①静脉管壁薄，易于损伤，尤其在髂内、外静脉交叉处，当清除淋巴结时稍有不慎即可损伤，出现难以控制的大出血。②在盆腔深部结扎止血时，准确地打好结很重要，结扎线头如松脱，血管断端缩进，再钳夹则易造成损伤或大出血。③注意手术中各个步骤的解剖和操作要点，对防止出血很重要。如清除闭孔淋巴结时，不可从盆壁强行牵拉，不可涉及闭孔神经的深层；游离子宫动、静脉时，尤其要注意其解剖位置及走向，分别结扎；处理输尿管隧道前后壁时，缝扎止血要确切；缝合结扎阴道旁组织时，切忌过度牵拉子宫，以防阴道后侧壁与盆底之间出血；骶前静脉丛一般不易损伤，如有粘连，在分离时碰伤，则大出血不止。此时，不可钳夹，以免造成更多撕裂，而只能压迫止血，找到出血点时再缝合止血。