耻骨切开助产

   11.1 1.胎婴儿窒息

   死亡率高。杨辛资料宫内窒息和新生儿窒息各为41.18%，死亡1例（1/17）。胎儿口鼻腔分泌物清理不净，呼吸道不畅，颈部拉长，胸部受压等使新生儿窒息；头部静脉回流受阻，外加频繁手术操作，易致颅内出血及颅脑挫裂伤。

   11.2 2.神经麻痹及肢体损伤

   其中主要以臂丛神经麻痹为多见。杨辛统计为35.29%，Wishard1986～1990年资料为15.1%（28/185）。这是由于肩难产发生时，接产者错误地强压儿头侧屈并用力向下牵引所致。

   臂丛神经麻痹可分上丛型（上臂型）和下丛型（前臂型）两种类型。以上丛型多见，称杜欧二氏麻痹，其受伤的神经纤维来自C5～C6。其临床特征为单侧上肢伸直，不能屈曲；上臂内收、内旋。掌心朝后朝外；拥抱反射和肱二头肌反射消失。下丛型臂丛麻痹的神经纤维来自C7和T1，称Klumke麻痹，影响前臂和腕部的功能。肘部屈曲，前臂及掌面朝前，手呈特殊的爪形手（Claw hand），手掌心的感觉可能减退。全上肢麻痹极少见，应警惕脊柱本身损伤的可能性。若出现呼吸困难，应考虑膈神经损伤的可能。一般臂丛神经麻痹多发生于右侧，且为单侧性，与左枕前位多见有关。

   臂丛神经麻痹的病理可为局部水肿和出血，亦可能是神经鞘或纤维撕裂。若经保守治疗数月不愈，提示为神经损伤。应请神经外科修复。约15%会遗留残疾。

   锁骨骨折的发生率在Wishard的资料中为7.6%。杨辛资料中为5.9%。肩难产时，锁骨骨折对娩肩有利，若不伤及胸膜和肺，处理恰当，预后多良好。其他尚有颈部血肿，上肢骨折等亦有发生，出生后应仔细检查。

   ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。

   ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。

   ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。

   11.3 3.产妇严重的会阴、阴道、宫颈及子宫裂伤

   产后出血率高。胎儿娩出后应仔细探查修补，给予缩宫剂，预防产后感染。

   11.4 4.锁骨骨折

   新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。

   肩难产助产术适用于：

   1.巨大儿，尤其在糖尿病产妇、过期产或水肿儿，随着胎儿体重增加，其躯体增大的比例大于头颅的增大，使肩围/头围的比值升高，易使胎儿娩出后娩肩困难。1986年Davis报告胎儿体重2500g、3000g及3500g肩难产的发生率分别为0.2%、0.6%和22.6%。因此估计胎儿体重在4000g以上者应高度警惕肩难产的可能性。有作者提出肩围大于头围4.8cm或胸围大于头围1.6cm时有肩难产可能。

   2.头盆不称、骨盆狭窄或胎头旋转下降异常。扁平骨盆使双肩入盆困难；第二产程延长，尤其宫口开大8cm时先露仍高，产程进展缓慢等情况常提示骨盆中腔狭窄，将使胎肩旋转受阻。

   3.阴道手术助产。因产程进展异常而进行困难的阴道手术如手转胎头、胎头吸引助产或产钳术时，胎头借助外力迅速或勉强牵出产道，儿肩未能旋转下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。