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骨盆骨折切开复位螺钉内固定术

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骨盆骨折切开复位螺钉内固定术详情

骨盆是由骶骨、尾骨和两侧髋骨(髂骨、坐骨和耻骨)连接而成的坚强骨环。两侧髂骨和骶骨构成骶髂关节。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁,躯干的重力通过骨盆传递到下肢,下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。骨盆并保护着盆腔内的重要脏器。

骨盆环分前后两部分:后部是承重主弓,直立位时重力线经骶髂关节至两侧髋关节为骶股弓(图3.5.12.1-0-1);坐位时重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓(图3.5.12.1-0-2~3.5.12.1-0-7)。骨盆内血管十分丰富,盆壁动静脉支紧贴盆壁而行并相互吻合成环。盆腔脏器有伴其动脉的静脉支和异常丰富的静脉丛(图3.5.12.1-0-8,3.5.12.1-0-9)。后者又多围绕盆腔内壁,且相互通连。骨盆骨折时易使邻近的血管损伤而引起大出血,除形成盆腔血肿外,出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展,形成巨大的腹膜后血肿,引起腹膜刺激症状。此外,骨盆主要由松质骨构成,血液供应很丰富,骨折断面可大量渗血,骨盆后壁骨折和骨盆的多发骨折尤易并发大量出血。

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骨盆骨折多为强大的外力所致。严重者常并发失血性休克、腹膜后血肿、盆腔或腹腔脏器撕裂伤等合并伤。因此,处理这类伤势复杂和有生命威胁的损伤,其原则是优先抢救危及生命的合并伤,如有明显的脏器损伤或大的血管出血,则剖腹探查。打开后腹膜间隙是禁忌的。控制出血最好的方法是尽早将骨折复位和用骨外固定维持骨折的整复,这有利于控制出血,减轻疼痛和促进全身情况的稳定。即便在需要施行剖腹探查的病人,用外固定器先将骨盆骨折固定,亦便于搬抬病人和抗治休克。

使用外固定器治疗骨盆骨折是急诊外科抢救病人生命的治疗方法,自20世纪70年代起已在欧洲和北美推广应用,目前它已被公认为对严重骨盆创伤病人能确实稳定骨盆骨折的一种治疗方法。它既可控制骨断端出血,又能迅速减轻疼痛和便于翻身。骨盆骨折的严重程度取决于骨盆环稳定性受损害程度和有无并发伤,后者又多与骨盆环遭受破坏的程度相关。骨盆骨折各式各样,有多种分类方法,就使用外固定的适应证而言,可按骨盆环稳定性受损程度将骨折分为三类:

1.骨盆环仍保持完整的孤立性骨折(Ⅰ型)  骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、单一的耻(坐)骨支骨折及孤立的骶骨横断骨折,未破坏骨盆环的完整性与稳定性,无需使用外固定器治疗。

2.骨盆环单处骨折(Ⅱ型)  包括单侧耻骨上下支骨折、髂骨体骨折、耻骨联合轻度分离与骶髂关节半脱位(图3.5.12.1-0-10)。这类骨折仅在一处造成骨盆环的连续性中断,骨盆环仍较稳定,骨折亦多无明显移位。耻骨联合分离和骶髂关节半脱位整复后,应用外固定器固定可早期离床活动,减少卧床和避免用骨盆兜带悬吊或用石膏裤之苦。

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3.骨盆环的联合骨折(Ⅲ型)  骨盆环有两处完全断裂而失去其稳定性,并发症发生率和病死率高。这种严重型骨盆骨折可再分为两种类型:①骨盆前环双侧耻骨上下支骨折;②骨盆前环与后环联合骨折,骨盆分为两半而完全失去稳定性。常见的是耻骨联合分离和一侧骶髂关节脱位或髂骨、骶骨骨折,或者为单侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位或骶骨、髂骨骨折(图3.5.12.1-0-11)。骨盆变形因外力作用不 同而异。前后向挤压力是造成骨盆外翻外旋和前部张开变形(分离型),侧方挤压将使伤侧半个骨盆向中线移位和内翻内旋变形(压缩型),沿身体纵轴外力则造成 伤侧骨盆向头侧移位(垂直剪切分离型)。骨盆前环耻骨段两处断裂适用外固定器治疗,可使前环的分离或重叠获得满意的复位。对合并尿道、膀胱损伤或阴道、直肠伤的开放性骨折,术后用骨外固定便于观察和处理伤口。前后环联合骨折脱位,骨外固定前应先做股骨髁 上大重量牵引,待半侧骨盆环骨折脱位已复位,再安装骨盆外固定器。如半侧骨盆骨折脱位难以复位,则应切开复位,骶髂关节用2~3枚螺钉内固定,用骨盆外固 定器加压固定前环骨折或耻骨分离。单纯用骨盆外固定器固定没有可靠的稳定力,必须配合下肢骨牵引或结合手术治疗(图3.5.12.1-0-12)。骨盆骨 折的影像表现见(图3.5.12.1-0-13~3.5.12.1-0-15)

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