上颌骨全截除术

12.1 1.切口

切口设计见图10.4.3.7.2-1，并自内眦部沿眶下缘至外眦下1cm作横切口。

   操作时可用手指捏住上唇两侧，而后先切开皮肤和部分肌层，再自黏膜切透肌层。可取得整齐的层次。松手后，钳夹上唇动脉止血。继则沿前庭基部，绕过鼻翼侧面而达内眦部，作全层切开直达骨面，首先钳夹内眦动脉并作充分止血。

   12.2 2.翻瓣

   掀开上唇，切开前庭沟黏骨膜并向上颌结节侧延伸，用骨膜分离器贴骨面向上向外剥离，掀起唇颊瓣。如果肿瘤已穿破上颌窦前壁时，则应先切开黏骨膜，改用电刀自正常皮下组织层行锐性分离翻瓣，使骨膜及骨膜浅面的部分正常组织连同瘤体一并切除。在分离至眶下缘时，应游离出眶下神经血管束而加以切断结扎。继续切开内眦沿眶下缘至外眦部皮肤、皮下组织及肌层直达骨面，用骨膜分离器向外眦侧剥离，至此则一侧的唇颊瓣全部翻开，显露整个术区的上颌骨、颧骨及眶缘的骨面。

   12.3 3.截骨

   截断骨的连接部。

   （1）切开鼻骨下缘的骨膜，充分暴露眶外侧缘上颌骨额突的骨面，而后牵开眶内容物，骨凿或电锯斜向鼻侧，切断上颌骨额突和泪骨，骨缝隙内塞入小纱布条止血（图10.4.3.7.2-2）。

   （2）向上牵开眶内容物，觅出眶下裂；同时切断部分嚼肌附丽，在颧骨根下伸入长血管钳，使其达眶下裂。自此引入线锯，使其经眶下裂，而达于颧上颌突下。而后作上下牵拉摆动，即可锯断眶外缘与颧骨的连接（颧颌缝）。如果肿瘤已扩及颧骨，则线锯可向外置于颧骨根下，连同颧骨一并切除。也可不必寻觅眶下裂，直接显露眶外侧缘骨面，剪断颧骨根下的嚼肌附丽用骨凿或电锯斜向颧骨根部切断骨连接（图10.4.3.7.2-3）。骨断面处同样填入纱条止血。

   （3）拔除患侧中切牙，切开硬腭中线的黏骨膜，同时显露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面，用宽骨凿或骨刀，置于牙槽嵴正中位，自前向后作重击纵劈，即可劈开硬腭中缝。略作两侧撬动，证实确已劈开，填入纱布条止血（图10.4.3.7.2-4）。

   （4）用弯刀向外侧作横行全层切开硬软腭交界处的软组织，并绕过上颌结节与颊侧龈颊（前庭）沟切口相接。在用纱布块压迫止血的同时，迅速在上颌结节与蝶骨翼突的连接部置入宽骨凿，重击数下使其断离。用持骨钳将肿瘤连同一侧上颌骨一同取下。伤口填入预先准备好的纱布球压迫止血（图10.4.3.7.2-5，10.4.3.7.2-6）。

   如果骨性连接已断离后，而上颌骨块不能顺利取下，应作以下检查：是否嚼肌附丽没有完全剪断；是否软腭后缘的软组织没有完全断离；抑或有肿瘤组织侵及至颞下窝内造成阻挡。进一步剥离和剪断遗留的连接组织后，上颌即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而损伤颅底邻近血管而发生大出血。剪除中鼻甲，创面彻底止血。用生理盐水冲洗伤口，清除残留的碎骨片，修平锐利的骨缘，骨创缘涂以骨蜡。

   （5）为了防止术后开口受限，可切开喙状突部黏膜，显露喙状突而加以截断。亦可截断喙状突，剪断其上附丽的颞肌而摘除之。近期有对上颌骨截除后，用带颞肌蒂的喙状突作快速修复缺损，即显露喙状突后，自乙状切迹斜向前下作较大范围的喙状突截断术，而后向上游离出足够长度的颞肌蒂，将带肌蒂的喙状突转向对侧，穿过球下蜂窝脂肪组织与对侧上颌骨的额突残端作骨间缝合固定，即可形成一个新的眶底。

   （6）创面植皮：取同侧大腿内侧中厚度皮片，应大于实际创面的面积。将皮片覆盖于创底、眶面及颊部的创面上，而后与创缘相对作间断缝合，颊侧、腭中线及软腭缝线不剪断，留作最后加压敷料。软腭部的创缘作口腔侧与鼻腔侧黏膜相对缝合以消灭创缘（图10.4.3.7.2-7）。

   也可以用印模膏烫软后充填骨腔，取出一个模型。然后植入皮片，皮片不必作过多的间断缝合，而仅仅只需固定四周数针，以保持皮片不移位为原则，而后填入印模膏模型固位，可明显缩短植皮时间。

   （7）缝合及包扎：伤口内填入碘仿纱布团，戴入腭护板固位，而后将唇颊组织瓣复位原处，分层缝合切口。唇红部应先缝合口腔黏膜，再缝合肌层及皮肤，要求对位精确，避免唇缘不谐。最后检查碘仿纱团与皮片之间有无空隙存在，可继续用碘仿纱布片填塞，直至纱布团与皮片紧贴为止，相互结扎留置的长线头以固定皮片。如果是充填印模膏模型，则在补充充填碘仿纱布后，只需作面部加压包扎。

   大腿供皮区创面，覆盖数层油纱布，纱布外加棉垫加压包扎。