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胃癌根治术

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胃癌根治术步骤

1.体位、切口 平卧位,在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成,即上自剑突向下绕脐达脐下2cm,必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时,可采用胸腹联合切口,左侧垫高45°,经左第7肋间进胸。

2.探查 开腹后,探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始,检查该窝有无肿瘤种植,卵巢有无转移(krukenberg tumor),然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时,应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围,移动性,与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况,以决定切除范围。

3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引,在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎,继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎,同时把贲门口和幽门口以粗线阻断,以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。

4.切除网膜 助手将胃上提,横结肠向下牵引,使胃横结肠间系膜紧张,术者左手牵引大网膜显露无血管区,用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处,继而向右侧切开,直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。

5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜,从横结肠中动脉右侧开始,以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间,进行锐性和钝性解剖剥离,在此易找到疏松结缔组织间隙,循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘,可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处,清除肠系膜根部(第14组)淋巴结及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。

6.切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖,在胰头和十二指肠下缘,将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉,亦予结扎、切断,并清除第6组(幽门下)淋巴结[图2 ⑸]。

7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜,将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起,切开胰头背侧融合筋膜层,在其下可见胰十二指肠后动脉弓,此弓旁有数个淋巴结,即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖,觅得胆总管胰腺段,在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。

8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠,显露肝门区、小网膜,将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖,清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉,在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织,完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。

9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后,通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润,可在4~5cm以远处切断。如拟行billroth ⅱ式吻合,可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。

10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉,向内侧切开肝总动脉前皱襞,向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖,切开肝胰皱襞被膜,直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结(第8组),同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉,必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。

11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起,沿肝总动脉干向其根部向上解剖,以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出 胃左动脉,双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干,腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干(第7、9、10、11组)淋 巴结[图2 ⑽]。

12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上,沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露,在其根部结扎、切断,以清除4sa、b组淋巴结,如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除,可于胃短动脉第2分支结扎、切除,即告完成脾曲解剖。

13.如系胃体或大弯侧胃癌,可一并提出脾脏,剥开脾肾韧带及胃膈韧带,沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾,可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断,单独缝扎胰管,将断面仔细止血[图2 ⑾]。

14.切除胃 切断肝左叶三角韧带,把肝左外叶翻向右下方,显露贲门区。切开食管裂口周围腹膜,分离食管下端,切断迷走神经前后干,可使食管拉向腹腔6~8cm,足够在腹腔内与空肠吻合之用。胃切除的上下断端,上端至少应距病灶6cm,下端至少距幽门下3cm。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2 ⑿],然后切胃。

15.消化重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多,仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下:

⑴食管空肠端侧吻合术:助手把胃翻起向上方牵引,显露食管下端,于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线,再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠,经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5~6针即可[图3 ⑴]。

在距第1排缝线0.3~0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁,吸尽食管和空肠内容物后,将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3 ⑵]。

切断食管前壁,去掉病胃。将胃管经吻合口入入空肠输出袢,继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3 ⑶]。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合,完成吻合口前壁缝合。

最后,将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3~4针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激,可在吻合口以下5cm处,将空肠输入和输出袢之间,作一8~10cm长的侧侧吻合[图3 ⑷]。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此,全胃切除食管空肠吻合术即告完成。

⑵食管空肠端端y式吻合:首先在十二指肠悬韧带以下10~15cm处提起一段空肠袢,由助手按a线或b线选好血管弓[图4 ⑴]。

按a线切断血管弓以期延长系膜,在十二指肠悬韧带下10~15cm处夹两把无损伤直角钳[图4 ⑵]。

在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4 ⑶]。

在远端空肠40~50cm处,先行近端空肠与远端空肠端侧y式吻合,并把二者系膜间隙封闭,以防发生内疝[图4 ⑷]。

把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近,用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4~5针,并拢两直角钳,抽紧全部褥式线。去掉直角钳,逐一打结[图4 ⑸]。

前壁用间断褥式内翻缝合,打结在外,最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针,以加强并腹膜化[图4 ⑹]。

手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近,早期起减压,后期用以鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流[图4 ⑺]。

⑶三叠空肠囊代胃术:在全胃切除食管空肠吻合术后,食物排空加速,病人的营养和体重常难以维持正常,因此可附加各种结肠或空肠代胃手术,以克服上述缺点。

食管、十二指肠间置三叠空肠法:取近段空肠一段约40cm,保留其系膜内的血液供应。将上口与食管作吻合,下口与十二指肠作吻合,中间肠袢则折叠成3段,每段长约10~12cm;肠壁之间用丝线缝合,形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后,将剩余空肠作端端吻合。三叠肠袢近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动,而中间一段肠袢则为逆蠕动,可使食物排空延缓,有利于营养的吸收和体重的维持[图5 ⑴]。

三叠空肠y式吻合法:对于全胃切除后,十二指肠残端过短或有粘连,不能与插入的空肠吻合的病例,可将十二指肠残端闭合,于十二指肠悬韧带下 15~20cm处切断空肠,把远段空肠在结肠前提上,与食管行端端吻合。继而将食管空肠吻合口下方的空肠袢作三段折叠缝合。最后,把近端空肠在空肠囊输出 袢肠段下方约10~15cm处的远段空肠上行端侧吻合[图5 ⑵],可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果。

胃癌根治术

图1 全胃切除术范围

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阻断胃周血管贲门口、幽门

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⑵切开横结肠浆膜大网膜连接处

胃癌根治术

分离横结肠系膜前叶

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⑷分离横结肠系膜前叶

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⑸切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋巴结

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⑹清除胰后淋巴结

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⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结

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⑻切断十二指肠

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⑼清除肝总动脉干淋巴结

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⑽清除脾总动脉干淋巴结

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⑾切断胰体尾部,单纯缝扎胰管

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⑿整块分离胃及附带组织

图2 胃癌根治术

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吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合

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⑵后壁全层间断缝合

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⑶前壁全层间断内翻缝合

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⑷前壁加固缝合,空肠侧侧吻合

图3 食管空肠端侧吻合术

胃癌根治术

⑴按a线或b线选好血管弓

胃癌根治术

⑵在十二指肠悬韧带下10~15cm处夹两把无损伤直角钳

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⑶切断空肠后,在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠

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⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙

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⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合,抽紧全部褥式线后逐一打结

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⑹吻合口处创面腹膜

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⑺完成吻合

图4 食管空肠端端y式吻合术

胃癌根治术

⑴食管十二指肠间插三叠空肠法

胃癌根治术

⑵三叠空肠y式吻合法

图5 三叠空肠囊代胃术

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图6 近全胃切除术范围