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肾移植术

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肾移植术步骤

供肾的摘出

摘出供者的肾脏和一般肾切除术没有很大区别。其主要不同点在于手术时需要非常小心。手术要求不损伤切下的肾脏,并尽可能多保留动脉和静脉的长度,不影响输尿管的血液供应。

活体供者的肾切除术

活体供者可在术前通过血管造影预见肾脏血管的解剖分布,在移植操作的同时作肾切除,可大大缩短移植肾脏的缺血时间。一般优先选用左肾,因为左肾静脉比较长,可将左肾翻过来移植于右髂窝,使静脉处于动脉之后,便于吻合。如供者为年轻妇女,则宜取其右肾,因妊娠时右侧尿路并发症机会较多,供右肾后可以保证存留肾的功能。若其他条件相仿,应取单支肾动脉的肾脏。

1.左肾的摘出

⑴切口:切口要大些,以便满意显露肾脏和肾蒂。切口的部位取决于肾脏和肾动脉起点的位置。常用的是经腰切除第十二肋骨或第十一肋间切口。

⑵游离肾脏:切开皮肤、皮下组织肌肉及肾周筋膜各层,将肾周脂肪组织分离下来,对贯串肾包膜的小血管用电凝止血。先分离肾前面,再分离肾上极,使肾脏易于向下推移。在分离输尿管时要特别注意保护输尿管的血运供应,尤其是容易破损的静脉。

⑶解剖肾蒂血管:继续向上分离输尿管至肾盂,分离肾下极,然后显露静脉。静脉在前面,故从前分进去,然后转向内侧直达肠系膜上动脉的起点处。肾静脉主要分支上面是肾上腺静脉,下面是精索卵巢) 静脉,在肾贴肾静脉处,分别予以结扎切断,在肾静脉的后缘往往可以找到腰升静脉,如果存在,亦应予结扎切断。肾静脉分成两支的很少见,往往在肠系膜上动脉 起点处汇合。再分离肾脏的后面,将肾脏向前翻转,以便解剖肾动脉并追踪到从主动脉分出的起点处,除了肾上腺动脉需要切断结扎外,极少有其他分支。解剖时, 肾脏的淋巴管神经可用电灼切断;为了防止肾动脉痉挛和肾缺血,很重要的一点是避免牵拉肾脏或肾动脉,肾动脉周围用普鲁卡因浸润能防止痉挛,解剖也方便。肾蒂的解剖应达到只剩下动脉、静脉和输尿管与身体相连的程度为止。

⑷分离、切断输尿管:在手术移植组未准备就绪前,肾脏先不能切下。输尿管多在髂血管交叉水平切断,准备用作输尿管膀胱吻合。

⑸切下肾脏:在肾动脉起点处钳夹切断。将肾脏托出,使处理静脉更为方便。靠近肾脏的动脉端,不需再夹钳子,因为气栓发生的可能性极小。如肾动脉有多支,则应分别予以结扎切断。肾静脉用De Bakey钳钳夹,切断时要尽量靠近内侧,使肾静脉留得长一些以利吻合。

切下的肾脏立即交灌注组冲洗。

牢固地结扎、缝扎肾血管残端。将切口缝合时可置引流亦可不置引流物

2.右肾的摘出 技术操作大致与左肾相同。

⑴切口:同样用左侧腰部切口或用经腹正中切口,后者有利于显露肾血管起端。

⑵解剖肾血管:在分离肾脏以前进行。肾蒂的前部是肾静脉,在其与下腔静脉交接处分离,用纱带提起分离后的下腔静脉。右肾静脉很短且没有大的分支汇入;右肾有两根肾静脉者多见,分离时应特别注意。

肾动脉位于静脉后侧,解剖时应从远端或从起点逐步向另端分离。处理下腔静脉后面的一段肾动脉时可用纱带将下腔静脉拉开,易于显露。

⑶解剖输尿管与左侧相同。

⑷游离、切下肾脏:右肾的游离应在肾窝内进行,切勿将其托出切口,以防血管,特别是动脉发生扭曲。为了尽可能使肾静脉留得长一些,可在下腔静脉侧面夹一把血管钳,将少许腔静脉壁连同肾静脉一并切下,然后妥善地缝合下腔静脉切口。如为两紧靠在一起的肾静脉,则切下的腔静脉壁上应包括两个肾静脉的开口。如两根静脉相距较远,应分别切断;如果其中一根静脉的直径小于5mm,亦可结扎不用,因为肾内有静脉网相互沟通。其余均同左侧。

尸体的肾切除术

尸体肾通常取自大脑死亡后的供者,两侧肾脏都摘出。因事先不能作腹主动脉造影。故无法预知任何解剖上的异常。受者的外科手术必须在明显供肾可用时才能进行。

1.体位 将尸体仰卧,于第12肋骨处垫高。

2.切口 三种。在脐上2~3横指处作横贯腹部的水平切口,两端应抵第12肋尖;或从剑突到耻骨作正中直切口,应用肋骨牵开器显露;或用腹部大十字切口。后者显露最佳,亦被广泛采用。

3.将左侧结肠脾曲拉开,显露左肾,如左肾大而位置高,还要将脾脏胰腺拉开。解剖步骤与活体供者相同。但需尽快查清主动脉和肾蒂,以便确定两肾是否适用于移植。

4.将十二指肠和胰腺向内侧牵引至中线,以便首先显露腹主动脉和右肾动脉的起点。拉开结肠肝曲有助于分离肾下极和输尿管。

两侧肾脏显露后,可像活体供者一样地分离出两侧肾脏和肾血管。为了快速解剖出下腔静脉后的右肾动脉,可在肾静脉水平以下的下腔静脉夹两把钳子,在两钳之间切断下腔静脉。

5.血管和输尿管异常的处理 血管有异常时可导致手术计划的改变。如一侧肾脏有两根动脉,应先分离只有一根动脉的对侧肾脏;如两根动脉的起点连在一 起,可钳夹主动脉侧壁,将含有两根肾动脉开口在内的部分主动脉壁一并切下,如两根肾动脉的起点相距较远,则应分别切断。遇到一支独立而直径较小的极动脉,除供应范围很小以外,不得轻率结扎,误伤者应予吻合。静脉的异常较易处理,基本上同活体供同。输尿管畸形应予成形,如双输尿管在下段相连,则应在连接处以下切断。

取肾遇到畸形时,应立即将详细情况通知移植组,以便便修订手术计划。

肾脏移植术

由于尿毒症病人应用免疫抑制剂治疗后,愈合能力和防卫能力都很差,因此要特别注意以下几点。①为防止血肿发生,一定要严密止血,以免并发感染或压迫移植体。但这类病人具有出血倾向,止血较困难。②手术的各个环节一定要进行严密的无菌操作。感染的来源常常是从输尿管移植于膀胱时,膀胱的大切口所致。故应尽量避免采用这种切口。

肾脏可以采取原位移植的方法,通常用于左侧。但因术后移植体不容易观察,万一出现手术并发症,重行手术更为困难,故一般都采用将供肾移植于右髂窝的方法。这种方法手术操作简单而直接,术后便于观察。肾脏的触诊、体积变化的估计和活组织检查均较容易,一旦出现并发症,再手术亦无太大困难。移植于左髂窝的技术操作和右髂窝相同,但可能困难些,其一是因为乙状结肠及其结肠系膜不容易拉开,其二是由于血管,特别是髂总静脉,处于骨盆深部,因而作血管吻合时,尤其静脉吻合,比较困难些。因此,只在右侧移植失效后的第二次移植时,才用左髂窝。但也有移植右肾常规采用右髂窝的做法。

肾移植术大致可分成三个步骤,即肾窝和受体血管的准备,移植肾血液供应的重建以及恢复尿路的连续性。现将移植于右髂窝内的常规步骤分述如下。

肾移植术
1-1 切口

1.切口 右髂窝区作斜行切口[图1-1].

肾移植术
1-2 向上内推开腹膜
肾移植术
1-3 打开血管前筋膜组织显露髂血管

2.显露髂血管 依次切开皮肤、皮下组织、腹壁各层肌肉,在腹膜外显露,注意要仔细严密止血。将输尿管与腹膜拉开[图1-2],找到髂外动脉,用纱带提起,分离其全长,以便在其前方或后方显露静脉。沿髂总动脉继续解剖,最后分离髂内动脉的全长,结扎其后面的小分支。使其分离段具有足够的长度[图1-3]。将动脉主干向内侧牵拉,显露和分离与下面骨盆壁固定的静脉。从髂外静脉起始部到下腔静脉的起点止,由下而上地将其整段分离。血管被致密淋巴管网包绕,在分离时要电灼或结扎淋巴管,以防发生淋巴漏,或继发淋巴囊肿[图1-4]。

肾移植术
1-4 分离牵引髂动静脉
肾移植术
1-5 放好移植肾,准备切开髂总静脉

3.吻合血管的准备 在髂内动脉和髂总静脉完全分离后,结扎髂内动脉的末端,用血管夹夹住起始端,紧贴结扎处剪断。用肝素化的盐水冲洗动脉管腔,剥脱断端处的血管外膜。另外用Satinski钳夹住静脉,将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合[图1-5]。

4.静脉吻合 将灌洗过的冷冻肾脏移至手术台。把左肾翻转使其前面向后。如用右肾则保持原位,务使肾脏处于最自然的位置。然后选择肾静脉与髂静脉最容易对合的部位,作静脉吻合。

肾移植术
1-6 静脉吻合用两定点连续缝合

静脉吻合的部位较深,故需先做。在髂静脉选定的部位上,按照肾静脉切端的口径,切除大小相仿的椭圆形一小块髂静脉壁。作肾静脉与髂静脉的端侧吻合。先在吻合口的两角用4-0单根尼龙线各缝一针,结扎、固定吻合口的后壁在静脉腔内作连续缝合,前壁在血管外面缝合,线线打在外面[图1-6]。静脉吻合完毕,肾静脉上可夹一把Blalock钳而去除夹在髂静脉上的Satinski钳,以恢复来自下肢的静脉回流

肾移植术
1-7 肾脏移植在右髂窝内,肾动脉与髂内动脉端端吻合

5.动脉吻合 小心扩张肾动脉断端,并斜切以扩大吻合口。髂内动脉大多数位于髂外动脉的前侧,由于起点的位置和其长度的关系,将远端向外旋转并不困难。受者的动脉断端口径往往比供肾动脉大些,但供肾动脉斜切以后,就与髂内动脉口径相仿,并可使吻合后的血管呈弧形弯曲而利于血流通畅,吻合口用一根到底的无损伤缝线作单纯连续缝合,或分成两半圈连续缝合。在吻合完毕前用肝素盐水冲洗,排出气泡,防止肾内气栓[图1-7]。

6.接通血流供应 先放开夹静脉的钳子,以免肾内张力过高,再放开夹在髂内动脉上的钳子,但夹在肾动脉上的血管夹暂不除去,促使血管内残留的空气彻底排除。最后放开肾动脉夹,肾脏的色泽和张力即迅速恢复。几秒钟后输尿管开始蠕动,再过几分钟就有尿液排出。如果肾脏的张力过高,可以做肾包膜环形切开以减压,但易致较多出血,故有人主张不用。

7.重建尿路 通常有两种方法。

肾移植术
1-8 用抗逆流方法将输尿管植于膀胱内,远段在粘膜下隧道中

⑴输尿管植入膀胱或输尿管膀胱吻合术:此种方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切开,并在右侧输尿管开口的外上方大约4~5cm处,用一止血钳在膀胱侧壁肌肉层戳一小孔, 从这点用一弯血管钳向正常输尿管方向作3~4cm长的粘膜下隧道。在隧道的下端切开粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道将输尿管拉入膀胱内。把多余的输 尿管切去,将输尿管断面的一侧纵形剪开以扩大新的开口。然后用肠线将输尿管末端与膀胱粘膜间断缝合。在输尿管进入膀胱处,再间断缝合固定几针以加强吻合 口。注意勿使输尿管扭转。膀胱壁的开口和粘膜下隧道要宽松一些,以免输尿管下端被缩窄。膀胱分两层或三层缝合,并作留置导尿[图1-8]。

此种方法的优点是各种病例都能适用。缺点是比较复杂,技术操作较难,并有污染术野造成感染的可能。此外,由于供体输尿管末端的血液供应不良,将有产生输尿管坏死和继发狭窄或尿瘘的危险。输尿管在膀胱壁内的一段也可能发生狭窄。

⑵输尿管端端吻合术:如果受者的输尿管是能利用的,还是以输尿管-输尿管端端吻合为好。在输尿管肾盂交界以下2~3cm处切断供体的输尿管,将断端 纵形剪开一些以扩大吻合口;受者输尿管远段断端亦行同样处理。为了使输尿管的血液供应不受影响,分离段应尽可能短一些,并可不从腹壁上剥离出来。

肾移植术
1-9 输尿管与输尿管吻合
图1 肾脏移植术

在吻合口的两端各作贯穿固定缝线,然后用5-0号尼龙线间断单层缝合。这种方法结合了最简单与最少感染危险性的优点,用病员自己的输尿管可以保护移植肾不受逆流的危害。缺点是必须切除同侧的肾脏[图1-9]。