常规肾移植术

1.移植肾脏

（1）切口：常规肾移植，第1次手术采用右下腹弧形切口，上端起自髂嵴内上方3cm，斜向右下腹，下达耻骨联合上缘3cm（图7.2.11.2.1-1）。也可采用腹直肌旁切口，上端平脐水平，下至耻骨联合上2cm，这种切口便于安放移植肾。

（2）显露精索（卵圆韧带）与腹壁下血管：切开皮肤、皮下组织，电灼止血，皮肤巾保护手术野。切开腹外斜肌腱膜及其上端的肌纤维，切开腹内斜肌，暴露腹壁下动、静脉，以及精索（卵圆韧带），如果有碍手术操作，可予切断结扎（图7.2.11.2.1-2）。腹膜向上向左推开，注意防止撕破。若采用腹直肌旁切口，切开腹外斜肌腱膜后，沿腹直肌与腹内斜肌之间筋膜切开，这样可以减少出血。

（3）显露髂血管：翻转后腹膜，将右侧回盲部向内上推开，即进入腹腔后间隙，使用三翼牵开器充分暴露术野。髂血管前有一层薄的纤维结缔组织，其内包含有神经纤维、淋巴管和淋巴结。对髂血管只做“有限的分离”，以达血管吻合目的即可，不必做过多分离，髂血管前纤维组织一定要分束仔细结扎，以免切断的淋巴管术后形成淋巴囊肿。

暴露髂内动脉，首先在髂内外动脉分叉处切开血管鞘，然后向下分离髂内动脉，直达其远端分支，暂不结扎（图7.2.11.2.1-3）。注意髂内动脉后侧有髂内静脉，壁薄，不可分破，否则止血困难。

（4）供肾静脉与髂外静脉端侧吻合：供肾从冷冻保存缸内取出，放入用纱布做成的“肾袋”内，夹层内填入HC-A液制成的冰屑，保持肾表面低温，保护供肾质量。

为了与髂外静脉吻合操作方便，可在髂外动脉前壁的纤维膜上做1针牵引缝合向外侧适当牵开。

髂外静脉切开部位要尽可能避开静脉瓣，否则，要将静脉瓣剪除，以避免影响静脉回流（图7.2.11.2.1-4）。

髂外静脉切开的部位，宜选在静脉壁的前外侧，先用心耳钳（satinski clamp）部分阻断血流。如髂外静脉较细，也可全部阻断血流。然后，根据供肾静脉端的口径，用直角剪相应地剪除静脉壁1块，而不要仅做纵行切开，以避免静脉回流障碍（图7.2.11.2.1-5）。用肝素生理盐水冲洗血管腔。

在供肾静脉上下端使用美国GORE-TEX公司CV-6、强生公司的微乔5-0或Resopren即经纬恩5-0无损伤血管 缝线，与髂外静脉切口的上下端做两针外翻褥式定点缝合。之后连续缝合内侧壁静脉，然后将供肾提起并倒向内侧，再连续缝合外侧壁静脉，当最后1针缝线收紧 前，于供肾静脉内注入肝素生理盐水，使之充盈，然后缝线打结。至此，完成供肾静脉与髂外静脉端侧吻合。在近肾门处，用无损伤血管钳暂时阻断肾静脉，然后开 放心耳钳，恢复髂静脉血液回流，并检查吻合口、肾静脉壁，仔细止血（图7.2.11.2.1-6）。

当供肾静脉过短时，可采用供肾静脉与髂总静脉端侧吻合，其缝合方法与髂外静脉吻合相同。

短于2.5cm的右肾静脉最好利用腔静脉壁予以延长，至于延长多少，可根据实际需要而定。上海长征医院对延长右侧供肾静脉已作为常规，在供肾修整时，一般只占用8～10min即可完成，但对静脉吻合却带来莫大方便，并且能保证供肾平稳地放置于髂窝内。

（5）供肾动脉与髂内动脉端端吻合：在髂内动脉根部，用小心耳钳（或无损伤血管钳）阻断髂内动脉，其远心端用7号丝线双重结扎后切断。然后用肝素生理盐水冲洗血管腔。有动脉硬化斑块时，要做动脉内膜斑块切除术。最好从髂内动脉根部起始处完整切除，避免开放血流后，残留的斑块脱落形成栓子，阻塞肾动脉，引起移植肾动脉栓塞。

肾动脉与髂内动脉断端要分别裁剪成适当斜面，保证恰当的吻合口径。动脉断端的外膜予以剪除，避免缝合时将外膜带入血管腔内。

动脉缝合方法有：①连续缝合法：用6-0无损伤血管缝合针线行两断端外翻褥式定点缝合，然后再分别连续缝合血管前后壁，此法用于动脉口径较粗者。②间断缝合法：用尼龙单 丝5-0无损伤缝合针线，先做两断端定点缝合，然后前后壁分别间断缝合，此法用于动脉口径较细者，以防术口吻合口狭窄。③钛轮钉机械吻合法：选用与血管断 端管腔直径相适合的钛轮钉，将两端血管套入轮钉然后外翻内膜，利用机械力量使两断端外翻的内膜相对合，完成供肾动脉与髂内动脉对端吻合（图 7.2.11.2.1-7）。

当完成动脉吻合之后，应检查动脉吻合口，可在肾动脉近肾门处钳夹无损伤血管钳，然后试行开放肾动脉血流，仔细检查吻合口情况，如有渗血，可用热盐水纱垫压迫3～5min，渗血往往可自行停止。除非必须，一般不作补针缝合。

（6）供肾动脉与髂外动脉端侧吻合：有些受者髂内动脉较短或位置较深，分离较困难，或管腔较细甚至硬化闭锁，术后可能导致移植肾供血不足，可选用髂外动脉与供肾动脉行端侧吻合，吻合方法同供肾静脉与髂外静脉端侧吻合法。

（7）恢复移植肾血流：当病人进入手术室完成麻醉之后，开始静脉滴注5%葡萄糖溶液250ml，内含甲泼尼龙0.5g（或1g），要在动脉吻合完成之前输注1/2剂量。当恢复肾血流之后，再继续缓慢滴完剩余的1/2剂量。当肾动脉吻合即将完成之前，静脉快速滴注20%甘露醇250ml，呋塞米（速尿）100mg，白蛋白10g。

恢复肾血流的步骤是先开放阻断肾静脉的钳子，然后再除去阻断肾动脉的钳子。此时移植肾立即恢复血循环，其色泽迅速转为红润，呈现饱满状态并有明显血管搏动感。用热盐水纱垫包裹移植肾使之继续复温，并开始仔细检查渗血情况，所见出血点必须结扎。肾门处要有意予以轻轻拭擦，因为该处深在被离断的小动脉，由于冷冻保存可能收缩而暂时闭合，如不仔细检查处理，术后可能发生继发性出血并发症。如果吻合口有活动性出血点，可在直视下给予补针缝合，而不要贸然重新完全阻断血流，以免引起移植肾再度热缺血而导致急性肾功能衰竭。

恢复肾血流后数秒钟，即可见输尿管开始蠕动，一般在3～5min之后即有尿液排出。有时需轻轻挤压输尿管，见有胶状乳冻淡黄色条状物排出之后，旋即有明显的尿液持续流出。

移植肾平稳地放置于髂窝，并检查肾动、静脉是否有扭曲、成角。有时需调整移植肾位置，必要时将移植肾倒向内侧或横放，才能使静脉回流畅通（图7.2.11.2.1-8）。

2.重建尿路

在肾移植术的血管吻合完毕后，需重建移植肾尿路，可根据情况选用以下各种重建方法：

（1）膀胱外输尿管（供者）与膀胱（受者）直接吻合，有如下两种方法。

纵行切开膀胱浆肌层法：①在膀胱排空状态下，裁剪输尿管的长度（避免输尿管被剪短）。理顺其走向，勿使其扭曲，保留输尿管血管，其残端血管要用5-0无损伤针线缝合结扎，防止术后发生血尿。输尿管残端的后唇向上剪开5mm使成“马蹄”形状，扩大其口径，以便与膀胱吻合。②膀胱在充盈状态下，在其顶部右侧纵行切开膀胱浆肌层3cm，使膀胱粘膜膨出。然后在切口的下端切开粘膜5～7mm，排空膀胱。③吻合口用5-0可吸收缝 线，间断缝合输尿管全层与膀胱粘膜肌层共6针（不要仅缝合膀胱粘膜，而要缝合膀胱粘膜肌层，防止撕裂漏尿）。然后用4号丝线间断缝合膀胱浆肌层3针，包埋 输尿管。至此，已形成膀胱粘膜下隧道抗反流装置。④输尿管末段系膜与膀胱浆肌层使用5-0无损伤针线缝合固定2针，防止由于手术后大量尿液排出，而促使输 尿管蠕动加快，致使牵拉、撕脱输尿管招致膀胱吻合口发生尿漏。⑤如无特殊情况，一般不需放置输尿管内支撑管（图7.2.11.2.1-9）。

横行切开膀胱浆肌层法：①在膀胱顶部偏右侧，做2个长约2.5cm的横行切口，其间隔相距不超过3cm。②在膀胱浆肌层下做粘膜分离，然后自下端切口拖出输尿管。③输尿管与膀胱吻合方法同上述（图7.2.11.2.1-10）。

（2）输尿管（供）与输尿管（受）吻合：当供肾输尿管过短时，采用此种方法。①受者输尿管于髂血管水平部位切断，向下稍做游离，注意保护血液供应。 ②供、受者输尿管残端裁剪成“马蹄”形状，目的是为了扩大吻合口内腔直径，防止吻合口狭窄。③吻合口用5-0可吸收无损伤针线，上下端先两定点粘膜外翻褥 式缝合2针，然后间断、全层缝合输尿管前后壁。④输尿管内需放置支撑管。可选用内径3mm的硅胶管或特制的J形“猪尾巴”管。一般于术后2周内拔除（图7.2.11.2.1-11）。⑤受者输尿管近心端结扎，该侧肾脏如无特殊变化，可不必切除。

（3）肾盂（供）与输尿管（受）吻合：需放置支撑管引流移植肾尿液，2周内拔除（图7.2.11.2.1-12）。

（4）输尿管（供）与膀胱（受）吻合：如果供者输尿管较短，根据相差距离，可将膀胱顶部游离、上提，其后壁与腰大肌前筋膜固定数针，避免其回缩，保证输尿管与膀胱吻合无张力（图7.2.11.2.1-13）。

（5）输尿管（供）与膀胱瓣（受）吻合：移植肾输尿管较短者，根据其短缺长度，可采用Boari膀胱瓣成形方法（图7.2.11.2.1-14）。

（6）回肠段替代输尿管：根据输尿管缺失长度，选取一段带血管供应的游离回肠段。其近心端与输尿管吻合，远心端与膀胱吻合（图7.2.11.2.1-15）。

（7）回肠段尿流改道：病人膀胱严重挛缩或尿道严重狭窄者，可选用一段带血管的游离回肠段，其近心端与供肾输尿管吻合，远心端经皮肤造口尿液改道（图7.2.11.2.1-16）。

3.移植肾包膜切开

由于移植肾热缺血、冷冻与保存，当恢复肾血流后，肾内压力增高而产生肿胀。为防止肿胀而影响肾功能恢复，可做肾包膜切开，其方法是沿移植肾的外侧凸缘作纵行切开达上下极处。切开肾包膜容易渗血，要耐心使用热盐水纱垫压迫止血，也可采用较低电压电凝小出血点，最近采用纤维蛋白凝胶喷涂压迫效果较好（图7.2.11.2.1-17）。

目前一般均不做肾包膜切开，避免了术中由于切开肾包膜引起的渗出血，术后皆能获得肾功能良好恢复。

4.缝闭切口及放置引流

关闭切口前，应再一次检查移植肾的位置，肾动、静脉吻合口情况，输尿管蠕动情况。要仔细检查出血点并予妥善止血。

无论使用何种引流物，均要经由输尿管的后方（避免引流物经输尿管前面放置而受压迫，术后发生输尿管梗阻），其头端位于移植肾上极，尾端经皮肤戳口引出，并妥为固定。

最好使用硅胶管引流，尾端连接负压球囊，这不仅能保证引流确切有效，而且可记录24h引流液量，还可观察引流液颜色，以便对创腔的变化做出判断（图7.2.11.2.1-18）。

何时拔除引流物，需根据创腔引流情况而定，一般于术后3～5d即可拔除。