腹膜后肿瘤切除术

1. 胆总管损伤 遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。

2. 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

3. 穿刺损伤内脏

第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4. 脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5. 胆囊破裂和胆石散落：

找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6. 术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合。

7. 术后阻塞性黄疸

多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8. 邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

（1）凡诊断为腹膜后肿瘤而瘤体不是太大、基底不宽，且尚未固定者，可以手术探查。

（2）初次探查未能切除的肿瘤，如在探查后经放疗或化疗，肿瘤明显缩小并估计有可能切除者，可以再次手术探查。

（3）腹膜后肿瘤手术切除后复发，若尚能移动且无禁忌证，也可争取二次手术切除。

手术最大的危险性是大出血，换言之，手术成功的关键是有效控制大出血。具体措施如下：

1.术前给予维生素K11、安络血等药物，术中还可给维生素K11、止血敏、止血环酸、立止血等。

2.按解剖层次进行分离，手术野应有良好的显露。

3.做好暂时阻断腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉的准备。

4.在肿瘤和大血管严重粘连部分进行操作时，强调多用锐性分离而少用钝性分离。

5.应从容易分离处入手，使大部分肿瘤松动游离，然后处理困难部分。如肿瘤基底部解剖不清，不得已时可先将肿瘤大部切下取出，留下基底部较少部分再加以处理。此时视野清楚，出血也易于控制。

6.如脏器已被侵犯，剥离时出血很多，不易控制，紧急情况下可以考虑牺牲某些脏器，保全生命。