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肺减容术作为治疗终末期肺气肿的外科治疗方法,始于20世纪90年代中期,它为肺气肿的治疗开辟了一条新途径,并取得了较确切的临床效果。肺减容术开展的时间尚短,掌握好肺减容术的适应证和选择最佳的手术方法很重要。肺减容术常用的手 查阅更多↓
(1)术后胸腔内出血:肺切除手术后胸腔内出血,被迫再进胸止血者,约占肺切除手术的1%。
原因:①胸膜粘连离断处出血或渗血,一般多在胸腔顶部;②胸壁血管损伤后出血,如肋间动脉或胸廓内动脉的出血,因出血来自体循环,压力较高,不易自止;③肺的大血管损伤,多半由于结扎线松脱所致,失血势猛,往往来不及抢救。
治疗:出现以下任何一种情况,应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血,同时准备好足够量全血,以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每 小时平均150~200ml者;②引流出的血液很快凝固,说明胸内有较大活动性出血者;③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影,肺受压,纵隔向健侧移 位,患者感呼吸困难,说明胸内有较多的凝血块者;④患者有失血性休克,虽输全血及给予抗休克措施,但失血症状无改善者。
手术一般由原切 口进胸,吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染,患者又急需补血,可考虑采用自体血回输的办法,即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不 过低,开胸后均可找到活动出血点,予以止血。有时将血块清除干净后,找不到任何出血处,遇到这种情况应观察等待10min左右,如仍未见出血点,才可放心 关胸。术后极少有再出血者。
近些年,随着支气管成形术的增多,支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘,造成小脓肿,小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织,将支气管吻合口与肺动脉隔离开。
(2)心脏并发症
①心脏疝:心包切开或部分切除而未予缝合或修补者,术后可能会发生心脏疝。该并发症少见,但很凶险,病死率高达50%。多发生在全肺切除后,但肺叶切除 术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为 困难,主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助,能看到心脏从原位移到右侧,但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转,回 流受阻,也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝,可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血,心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有 心脏疝的可能,应立即让患者卧向健侧,个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善,应果断在床旁开胸探查,行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补 有多种方法,包括心外膜与心包固定,人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌,也可不予修补。此时,虽然心脏疝出很严重,但不易绞窄和梗 死。
②心脏压塞(心包填塞):肺切除时打开了心包,有可能遗漏出血点的处理,致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来,从胸部原切口打开,或剑突下再做切口。
③心律失常:60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%~30%,肺叶切除后为15%~20%。在所有心律失常中,心房颤动最常 见,其次是窦性心动过速,也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过 速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h,术后第2~3天为高峰期。
心律失常发生的 原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关,但均未证实。然而,高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性 早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。
术后心律失 常,特别是持续性或反复发作的室上性心动过速,不仅延长患者的住院时间,而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出,术后心律失常影响肺癌患者的长期生 存。既然如此,术前要不要预防性用药?到目前为止,仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显,而且还有副作用和危险性。
处理:有些患者,未经特殊治疗,心律就转回正常。有些患者,只有偶发的房性或室性早搏,或短暂的心房颤动等,也可严密观察,不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗,致死性的心律失常须紧急治疗。
心律失常的治疗,首先是去除病因,如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类,应用不同的药物或采取其他措 施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂,成人一般用量需达0.8~1.2mg方能起效。维拉帕米(异搏定)对终止快速性室上性心律失常效果确切,首次缓慢 静推5~10mg,必要时在10~15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服,40~80mg,每日3次维持。对药物治疗无效而又有血 流动力学紊乱的房性心律失常,应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因,50~100mg静脉推注,然后按1~2mg/min持续静 脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时,应考虑安装人工心脏起搏器。
④心肌缺血和心肌梗死:有人报道,无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%,有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生,常在术后第2~4天出 现。因此,肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊,可给予肠溶阿司匹林,每日160~325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药,以预防心肌梗死和死亡。
肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%,术前确诊冠心病者容易发生,其病死率高达50%~75%。一旦确诊,应紧急请心内科会诊,协助处理。
⑤体位性低氧血症:全肺切除或肺叶切除(通常是右上肺叶或右上、中叶)后,患者平卧位没有或有轻微呼吸困难,血氧饱和饱和度正常或稍低于正常,但当患者 坐起或站起时,出现呼吸困难或呼吸困难加重,血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降,此即所谓“体位性低氧血症(orthodeoxia)”。文献上有 24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变,导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损,产生了右向左的分流。心脏超声,心导管和心血管造影检查可帮 助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。
(3)肺部并发症
①全肺切除术后肺水肿:全肺切除,特别是右全 肺切除术后,若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音,则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高(约2 %~5%),但病死率较高(7%~80%)。该并发症的发生机制还不十分明确(图5.4.1-88),但临床观察和实验证明,围手术期输入液体过多是一重 要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力,液体开始在小支气管周围间隙聚集,肺变得僵硬,呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满 时,肺泡也很快受累,于是发生低氧血症,甚至死亡。
1.肺裂伤 肺严重裂伤,无法进行修补术者,应作局部肺叶或全肺切除术。
2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除范围,意见尚未 一致,多数人认为只要没有远距离转移,切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织,能得到与全肺切除同样的疗效,而手术损伤和并发症 却可减少,术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌,或肿瘤性质未定,不能排除良性瘤或结核瘤者,则应作肺叶切除术。总之,在考虑切除范围 时,应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质,剧烈胸痛,发热;x线检查见隆凸已增宽, 癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片,没有间隙,或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定,肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况,手 术切除的可能性将很小,或不能切除。如肺癌有远距离转移,或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者,禁忌手术。
3.肺结核 肺结核的外科 治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分,只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机,而且必须和其他疗法密切配合,才能缩短治疗时间,扩大治疗范围,减少复 发率。在选择治疗方法时,必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应,并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况 下,肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗,如病灶不能治愈,而又适合外科手术的,即应及时手术,不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术,以免错过 时机。此外,在考虑手术方法时,必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,采用最安全、最简易而收效好的手术。目前,肺切除 术的危险性和并发症虽已大为减少,但不宜作肺切除术者不应勉强,仍可采用萎陷手术。
(1)结核球:直径在2cm以上,药物治疗6个月以上不见消失,甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者,均应切除。球形病灶性质不肯定者,则不宜等待,应即作切除手术。
(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,药物治疗6月~1年以上无效,继续排菌者,应考虑手术。
(3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄,使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久,空洞周围纤维组织增生,形成厚壁空洞,均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月~1年仍不关闭者,不论痰中是否排菌,都应考虑手术,以免日后咯血、播散。
(4)支气管结核:经药物积极治疗6月~1年年以上无效,甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏,形成支气管扩张者,应作切除。
(5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏,形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等,应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变,则应慎重研究手术问题。
(6)外科萎陷疗法后6月~1年空洞仍不闭合,查痰抗酸菌阳性或间断阳性,病人一般健康状况允许时,可再作肺切除术。
4.支气管扩张症 支气管造影证实病变局限,有明显症状者,应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显,可不必手术。如双侧支气管均有局限性病 变,且范围较小,可分期切除,先切病变较重的一侧;术后如仍有症状,经造影再次证实来自对侧者,再作第2期手术。范围过于广泛,无手术机会者,只能用体位 引流和中西药物治疗。
5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上,临床症状和x线片不见好转者,应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛,不宜考虑肺段切除,以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人,中毒症状严重,不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者,可先作切开引流术。
6.其他 先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症,如出现症状,均宜作肺叶、肺段或局部切除术。
上述各类病人,在决定肺切除术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。
1.及时改变切肺范围 切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检 查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准 备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。
2.剥破胸膜粘连下病灶 病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部