肺体塞切除术

1.维持循环功能的稳定  在无其他重要心肺疾患而又未发生心搏停止的病人，栓子取出后的效果满意，均能迅速恢复循环呼吸功能并维持平稳。但仍有约15%的病人特别是已发生了心搏停止者，其心源性休克未能及时恢复，是术后死亡的首位原因。术后应严密监测动脉血压、心率、心律和中心静脉压，适当应用正性肌力药物支持循环。药物难以维持心脏泵功能时，应考虑行主动脉内气囊反搏支持或辅助循环。

2.ARDS的防治  由于术前的严重休克、缺氧、栓塞肺的缺血损害以及栓子导致产生的5-羟色胺等液递物质使肺泡上皮及肺泡-毛细血管膜受损，加以取出栓子后的再灌注损伤，术后ARDS的发生率在10%以上。术后应保持呼吸道通畅和湿化，适当的氧疗；严密呼吸监测，包括呼吸系统体征，胸部X线摄片、血气分析及计算氧合指数、肺泡-动脉氧分分压差等，及早发现ARDS。一旦出现，应予以大剂量激素、血管扩张药、利尿剂和限制入液量，以及施行机械辅助呼吸和呼气末正压通气等相应治疗措施。由于致病因素已经去除，肺栓塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。

3.肺出血  术中及术后早期均有可能发生肺出血，甚至因出血量大而无法控制，成为术后死亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚不甚清楚，事前又难以预测，故尚无有效的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅，应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插入双腔支气管导管，再将一Fogarty导管插入出血侧作填塞，待出血停止后取出。手术中应注意对疑有肺梗塞的部位不做该处的栓子摘除。如在术中栓子取出后即有大量肺出血，可钳夹肺动脉及支气管，如肺出血停止，可行该肺叶切除手术。

4.缺氧性脑损害及脑复苏  术前有效循环停顿超过4～5min的病人，则不可避免地出现脑损害症状。术后无其他原因而意识未能恢复的病人，应及时进行降温、脱水和应用激素等脑复苏治疗措施，并加强相应的护理，以期渡过脑水肿，避免其继发性损害，争取脑功能的完全恢复。

5.急性肾功能衰竭的防治  术前已有休克，特别是术后循环功能未能迅速恢复稳定者，易于出现急性肾功能衰竭。术后应注意有效循环量的补充、观察尿量的变化，及时做肾功能检查。一旦发生急性肾功能衰竭，应做相应的处理。

6.再次肺栓塞的预防  术中同时或术后是否须行各种类型的下腔静脉部分或全部阻断手术，以预防下腔静脉系统内血栓的再脱落，意见尚不一致。有人认为附加下腔静脉阻断手术弊多利少：①手术死亡率有较大幅度的增加；②约有1/3的病人遗有下肢静脉功能不全的后遗症；③即使做了下腔静脉结扎，仍有少数病人尚可通过侧支循环再次发生了肺栓塞。另一方面，在有效的药物控制下，肺栓塞的复发率至少不高于已施行下腔静脉阻断者。故此类手术不常规采用。

为了预防肺栓塞复发，术后必须进行抗凝治疗。一般在手术24h以后，当引流液含血成份已明显减少，各部切口基本无出血时，即可开始进行肝素抗凝治疗。注意保持试管法凝血时间延至正常的2倍左右，可策安全。5～7d以后逐步过渡到应用口服抗凝剂，按常规监测控制剂量，维持3～6个月。已经明确存在的下肢深静脉血栓形形形形成欲行溶栓治疗者，应待手术10d以后方可进行，以免发生各部位切口出血的危险。