食道平滑肌瘤切除术

1.手术切口

食管中上段平滑肌瘤，可采用右前外侧切口，即患者取仰卧位，右侧背部垫高30°，经右胸第3或第4肋间进胸，可以获得满意的手术显露。若选择前外侧剖胸切口，还要考虑到肿瘤位于食管的哪一侧。食管下段平滑肌瘤，患者应取右侧卧位，经左胸后外侧切口第6或第7肋间进胸。准备施行食管胃部分切除及食管胃胸内吻合术者，应选择标准的左侧剖胸切口。颈段食管的平滑肌瘤，患者应取仰卧位，经左（右）胸锁乳突肌前斜切口显露颈段食管，切除肿瘤。

2.摘除肿瘤

进胸后，根据肿瘤的部位和大小沿食管床纵行剪开纵隔胸膜（图5.6.5.1-10，5.6.5.1-11），钝性游离出肿瘤段食管，用一纱布条将该段食管提起，用手指触诊肿瘤与食管腔内的胃管，明确与食管腔（黏膜）的关系以及肿瘤在食管壁内的活动度，以避免在切开食管肌层和摘除肿瘤时误伤食管黏膜。大部分病变处的食管肌层由于肿瘤的长期挤压，局部的肌层变薄，肌纤维疏松。沿食管纵轴适当转动食管，使肿瘤尽可能直接暴露在手术野中并远离食管腔，在肿瘤两侧的食管肌层各缝置一根牵引线，之后纵行切开肿瘤表面的食管外膜与 肌层，即显露出瓷白色的平滑肌瘤（图5.6.5.1-12）。使用锐性和钝性分离，紧靠瘤体进行分离。必要时，用4号或7号丝线贯穿瘤体缝合1～2针用以 牵引，便于游离食管；将肿瘤表面的食管肌层纤维、黏膜下层、黏膜层以及肿瘤包膜全部完整分开后，便能完整摘除肿瘤（图5.6.5.1-13）。

在游离肿瘤时，可用左手示指和拇指捏住食管和肿瘤，将肿瘤从食管壁内向肌层切口处轻轻挤压，使肿瘤与周围组织的界限更为清楚，游离更为容易。食管平滑肌瘤表面常凹凸不平，有时与黏膜下层的粘连较为紧密，分离时动作要轻柔，粘连严重之处尽量用锐性分离法，以免损伤食管黏膜。

将肿瘤从食管肌层内摘除后，如怀疑食管黏膜可能有损伤，可将胃管尖端从胃腔内向上拔并放置在食管腔内相当于瘤床的水平，再用手指压迫食管创面的上、下两端，手术野内注入生理盐水。之后，从胃管内注入空气50～100ml，同时仔细观察。如注入空气后发现瘤床部位的食管黏膜不膨出并有气泡从食管腔内向外逸出，即证明瘤床黏膜有损伤，在确认损伤部位后吸除手术野内的生理盐水，在食管黏膜破损处用小圆针细丝线或5-0可吸收缝线进行缝合修补。

如果肿瘤很大，与食管黏膜粘连严重，在切除肿瘤的同时可纵行切除一条与肿瘤粘连而无法游离的食管黏膜，之后再纵行缝合修补瘤床的黏膜缺损处。食管黏膜的弹性及伸缩性较好，切除肿瘤后纵行缝合其黏膜切口，不会造成食管腔狭窄。

3.缝合修补食管肌层切口或肌层缺损区

摘除肿瘤后，采用间断缝合法缝合修补食管壁肌层切口，缝合不宜过密（图5.6.5.1-14）。如果摘除肿瘤之后瘤床有较大的肌层组织缺损（黏膜裸区），可用带蒂膈肌瓣、胸膜瓣、网膜、肋间肌或心包片覆盖加固，以预防瘤床肌层缺损较大而引起并发症。一般而言，摘除食管平滑肌瘤后食管黏膜裸区不加修补，并不造成裸区黏膜坏死。Moor和Bounous（1959）用两组动物做实验：实验组（修补组）在手术切除大小为3.5cm×2.5cm的食管肌层后造成的黏膜裸区用尼龙网 （nylon mesh）进行修补；对照组的黏膜裸区不做任何修补。术后1～6个月对两组动物进行复查，二者的食管手术区未见差异。我们认为，遇到术中食管黏膜有损伤的 病例，在修补黏膜裂口后再缝合肌层切口或用带蒂膈肌瓣覆盖加固，对预防术后食管黏膜裂口瘘具有重要意义。作者摘除肿瘤后常规缝合修补食管肌层切口。 Nissen（1949）报道1例食管平滑肌瘤摘除肿瘤后局部形成一长约10cm的黏膜管（tube of mucose），使用带蒂的肺组织瓣加以修补，术后未发生并发症。

4.安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。

食管平滑肌瘤患者，遇有以下情况，可以考虑行肿瘤食管（胃）部分切除、食管胃吻合术：①巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层，使之萎缩或破坏而无法修补；②术中大片食管黏膜破损而不能作局部缝合修补；③多发性或弥漫性食管平滑肌瘤，或术中冷冻切片检查证实平滑肌瘤恶变者；④肿瘤累及食管-胃结合部，单纯摘除肿瘤有困难；⑤因肿瘤与食管黏膜有广泛、严重的粘连而不能单纯游离、摘除肿瘤者。