双肺移植术

1.供肺的采取

（1）供肺的保护：包括肺动脉灌注3L冷Euro-Collins液，灌注前自肺动脉注入0.5mg前列腺素E₁。详见单肺移植供肺的保护。

（2）移除心脏：自右侧解剖房间沟，以显露右肺静脉近侧的左房壁1～3cm。于主动脉灌注点横断升主动脉，于总肺动脉中点横断肺动脉，切断上、下腔静脉。左房的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状窦中间切开左房壁，然后牵引心脏，向上、下延长切口，最后于先前解剖的房间沟处切断左房壁（图5.4.10.2-1）。此法既在左、右肺静脉口保留了足够的左房袖，又在心脏上保留了完整的右房，心、肺可分别用于双肺移植和心脏移植。

（3）双肺大块切除：移除心脏后，沿脊柱前解剖后纵隔，下至膈肌平面，上至主动脉弓上气管中点，气管和两端食管用缝合器夹闭，于胸顶切断主动脉弓的分支，膈上切断胸主动脉，将双肺连同食管和主动脉一起整块切除（图5.4.10.2-2）。这样便于快速而安全地摘除肺脏。

如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰桶内，围以冰屑。

（4）分别摘取左、右肺：抵达受者手术室后，仍置双肺组织块于冷盐水中，去除食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁，分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断两侧主支气管（图5.4.10.2-3）。避免过多解剖支气管残端周围的软组织，以尽量保留支气管动脉的侧支循环。

2.受者大网膜蒂的游离

取上腹正中切口，自横结肠游离大网膜，并将其纵行分成两个网膜蒂，仔细保留每个蒂的血液供应（图5.4.10.2-4）。将网膜蒂之尖端置于剑突下，待以后放入胸腔。缝合腹部切口。

3.受者的胸部切口

两侧胸廓前外侧切口＋胸骨横断。切口经两侧第4或第5肋间，从腋中线到胸骨缘，再横断胸骨（图5.4.10.2-5）。该切口对于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可提供充分的显露，使两肺及肺门结构的游离变得容易。近年来，有人提出不横断胸骨，同样可以获得足够的显露，同时避免了胸骨切开的并发症。

4.受者右肺的切除及植入

（1）切除右肺：分离右肺与胸壁、纵隔和膈肌之粘连，游离肺动静脉。解剖房间沟，以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz导管推入左侧肺动脉，应用左侧单肺通气（左侧胸膜腔可先不打开，以利通气）。如果病人不能耐受，则须建立部分体外循环，以维持肺动脉收缩压低于4kPa（30mmHg）为度。于供肺到达手术室时，分别切断受者肺动脉的第一分支和降支，远心端切断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管，移除右肺（图5.4.10.2-6）。

（2）吻合支气管：置右侧供肺于受者右胸内，用4-0可吸收单丝线（monofilament）连续缝合支气管膜部，软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合（图5.4.10.2-7）。

（3）吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供肺动脉口径相适应，然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉（图5.4.10.2-8）。

（4）吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖，与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合（图5.4.10.2-9）。

5.受者左肺的切除及植入

将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开左侧胸膜腔，如同右肺切除和植入技术一样，完成左肺移植手术。

6.用网膜蒂包绕支气管吻合口

钝性分离胸骨后隧道，下抵剑突，取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺门后向前完全包绕两侧支气管吻合口（图5.4.10.2-10）。有的作者提出不必用大网膜包绕支气管吻合口。

7.关胸

每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端，分层缝合胸廓切口（图5.4.10.2-11）。