食管疝修补术

1.经胸途径手术

（1）切口：右侧卧位，左侧第7或第8肋间切口进胸（图12.2.2-2）。

（2）显露疝囊；切断下肺韧带，将肺往上推，即可见位于后下纵隔的裂孔疝。在心脏、胸主动脉与横膈构成的三角区纵行切开纵隔胸膜，必要时还可在此切口下端向前后方横行扩大切开，以充分显露其深面的疝囊。暂不切开疝囊（图12.2.2-3）。

（3）游离食管及胸内胃泡：游离食管下端正常部分，绕以橡皮片或纱布条牵起之，向下分离贲门及突入胸内的胃泡。食管上端一般只须在主动脉弓下游离，但如果食管过短，贲门难以还纳腹内，则食管须流离至主动脉弓以上。前述操作中要注意避免损伤对侧胸膜、迷走神经、喉返神经及胸导管等（图12.2.2-4）。

（4）还纳疝内容及处理疝囊：对轻度短食管只须从裂孔向后外侧切开膈肌，游离裂孔，将胃还纳腹内，食管下端与裂孔边缘间断缝合固定（图12.2.2-5A、B）。

食管较短、贲门不易复位时，须将裂孔移位抬高，即将原裂孔向中心腱最高处切开，使贲门能还纳腹内，在食管后方修复膈肌。食管下端与新裂孔缘固定（图12.2.2-6A、B）。

食管旁裂孔疝疝囊较小者，可不切开疝囊，仅做环行折叠缝合，注意勿损伤疝囊下的胃壁及迷走神经（图12.2.2-7）。

食管旁裂孔疝疝囊较大者，须切开疝囊，将胃还纳后，剪除多余疝囊，间断缝合疝囊边缘（图12.2.2-8）。

当食管旁裂孔疝疝囊内胃还纳困难时，可在膈肌后外侧另做一切口，经此切口轻轻将胃还纳，便于缝闭疝囊。然后缝合膈肌及纵隔胸膜（图12.2.2-9A、B）。

在滑动型食管裂孔疝，其膈食管韧带已被拉长，须将其缩短并将该韧带的食管附着缘固定在横膈下面（图12.2.2-10A、B）。具体方法是：在膈肌外侧肌肉与中心腱交界部做切口，术者左手示指及中指经 此切口进腹腔，沿胃壁伸达疝囊顶部，即疝囊在食管下端的附着点。在距此点2cm水平环行切开疝囊，使食管下端周围附着2cm宽的疝囊边缘（图 12.2.2-10C）。从横膈切口牵拉食管下端的提吊纱条，使贲门经裂孔纳入腹内（图12.2.2-10D）。将食管下端预留的疝囊缘环行间断缝合于膈肌下面，如此已消灭了疝囊已恢复了膈食管韧带的正常位置（图12.2.2-10E）。

（5）缝合疝口：短食管者，应将裂孔周缘与食管下端间断缝合固定。对食管旁疝及滑动型疝，要在食管后方缝合松弛的膈肌脚，使其松紧适度，一般以缝合后食管内留置胃管外还能通过一指为宜（图12.2.2-11）。

（6）横膈切口以丝线间断缝合，如张力过大时，可做膈神经封闭，然后做胸腔闭式引流。逐层缝合胸壁各层。

2.经腹途径手术

Nissen手术（胃底折叠术）。

（1）切口：上腹正中切口或左旁正中切口（图12.2.2-12）。

（2）开腹后将胃向下牵引，为充分显露手术野，可将肝左三角韧带剪开，向右牵引肝左叶，显露贲门。分离裂孔，将疝入胸腔内的胃底还纳腹腔。环行游离食管下端，并向下方牵引。在食管后方缝合膈肌脚，以修补疝口（图12.2.2-13A、B）。

（3）将胃底翻转，包绕食管下端3～4cm长，在食管前方将胃底与胃前壁间折缝合3～4针。缝合时应注意松紧适度，防止过于狭窄，即完成胃底折叠（图12.2.2-14A～C）。

为有效固定胃不使其向胸腔移位，有人主张将胃前壁小弯侧近贲门部与前腹壁相应部位的腹膜及腹直肌后鞘间断缝合，并将胃底与膈肌下面间断缝合固定（图12.2.2-15A、B）。