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主动脉瓣膜交界切开术

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主动脉瓣膜交界切开术步骤

1.胸部正中切口,按常规建立体外循环,手术原则为切开融合的瓣膜交界,增大瓣口面积,消除左室流出道阻塞。

2.手术在体外循环心脏停搏下进行,应用无创血管钳阻闭升主动脉,在升主脉前壁距瓣环1~2cm处做横切口(图6.12.1.1-1)。于左、右冠状动脉直接插管灌注冷钾心脏停搏液,保护心脏。

主动脉瓣膜交界切开术

3.直视下根据瓣膜畸形,进行瓣膜切开术,一般沿交界融合部做切开,到瓣膜交界的血管壁附着处1~2mm为限,切勿切到主动脉壁,以免瓣膜失去支持产生关闭不全(图6.12.1.1-2)。

主动脉瓣膜交界切开术

4.单瓣化狭窄,仅有一个交界附着于主动脉壁上,它可以是三个正常交界中的任一个交界发育而形成。另1个或2个发育不全的交界残迹还可能存在,这些残迹仅见部分附着于瓣膜基部并指向瓣膜游离缘,但对主动脉瓣无支持作用。如瓣口交界部分融合,可作交界切开以增大瓣口,如欲将切口向对侧延长,形成2叶瓣,由于对侧瓣叶沿交界未附着于主动脉壁上,除非切口非常有限,否则严重的主动脉反流是无法避免的。交界切开时,即使做一个短的切口,可以明显增加瓣口面积,因为瓣口面积等于лr2(3.14×半径的平方)。

5.主动脉二瓣化狭窄的发生率在人类心脏中约占1%,这类二瓣化瓣叶可以是左右排列或前后排列。前一种情况,左、右冠状动脉可以分别起自左、右冠状窦,后一种情况两个冠状动脉均从前冠状窦发出。约有一半病例1个或2个瓣叶中可见发育不全的交界残迹,这个残迹位置可以很高,有时可以高得像真正继发性融合的交界。先天性主动脉二瓣化可产生主动脉瓣狭窄,也可以不出现狭窄。当有狭窄时,通常在融合交界一端有一个小的偏心性开口。可沿交界融合处切开交界。假如有第3个交界残迹存在,不应当切开,否则会造成主动脉瓣关闭不全(图6.12.1.1-3)。

主动脉瓣膜交界切开术

6.三叶主动脉瓣狭窄在婴儿和儿童中少见,瓣膜通常有变形,交界有不同程度融合,虽然能够沿融合的交界作切开,假如术中无法弄清是二叶还是三叶瓣膜狭窄,或有疑问时,应作二叶瓣狭窄处理。

7.瓣膜交界切开或成形完毕,注水检查时无明显关闭不全,可应用4-0聚丙烯线缝合主动脉切口,第1层一般可用连续褥式缝合再加一层单纯连续缝合止血(图6.12.1.1-4)。排除心腔和主动脉根部积气,去除升主动脉阻闭钳,诱导心脏复搏,再逐渐停止体外循环。彻底止血,并按常规闭合胸部伤口。

主动脉瓣膜交界切开术

8.对新生儿或婴儿采用常温或浅低温下阻闭腔静脉直视主动脉瓣交界切开术,当前对这一术式尚存在争议,仅简单介绍如下。胸骨正中切口,以侧壁钳部分阻闭升主动脉,沿阻闭部分纵行切开主动脉壁。纯氧换气5min后,阻闭上下腔静脉,待5~6个心动周期后,阻断远侧升主动脉去掉侧壁钳,经主动脉纵切口辨认瓣叶结构并行交界切开成形术,手术方法同前。术毕先开放下腔静脉,经主动脉切口排除左心室及主动脉气体,重新安放侧壁钳夹闭主动脉切口,开放远侧升主动脉阻断钳,恢复血流,然后开放上腔静脉,以聚丙烯线连续缝合主动脉壁,然后去除主动脉侧壁钳。