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二尖瓣和主动脉瓣替换术

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二尖瓣和主动脉瓣替换术术后处理

二尖瓣和主动脉瓣手术后的一般处理基本与单瓣手术相似。重点应特别注意以下几点:

1.心功能支持  由于受手术创伤、体外循环、血容量变化等因素的影响,瓣膜术后早期一段时间内心功能是降低的,因此,术后必须加强心功能的支持。以往大多学者都十分强调术后洋地黄的应用,但近年来多主张采用肾上腺素能刺激剂(如多巴胺和多巴酚丁胺)与血管扩张剂(如硝普钠或酚妥拉明等)联合应用的方法,达到增强心肌收缩力,降低外周阻力,提高心排出量的作用。必要时加用肾上腺素或去甲肾上 腺上腺上腺素。通常多巴胺和多巴酚丁胺用量为5~10μg/(kg·min),硝普钠0.5~5μg/(kg·min),肾上腺素为 0.05~0.15μg/(kg·min),去甲肾上腺上腺上腺素0.05~0.10μg/(kg·min)持续静滴,并根据血压、中心静脉压、末梢循环 情况和血流动力学监测结果进行调节。另外可加用磷酸二脂酶抑制剂安力农或米力农,这样既可发挥强心,扩血管降低肺动脉压、减轻右心后负荷的作用,又无洋地 黄中毒、减慢心律的不良反应,因此现对洋地黄的用量已不做特殊要求,一般术后24h内用量不超过0.4mg。以免在术后早期因血钾血镁偏低或不稳,心肌应激性高的情况下易产生洋地黄中毒和致心律失常。

同时,逐渐补足血容量,当血细胞比容≤0.30~0.32时,以补充新鲜全血或浓缩红细胞悬液为主;血细胞比容>0.32时,以补充血浆为主。一般保持左房压在12~15mmHg或中心静脉压在9.8~15mmH2O间为宜。并严格限制晶体输入量,必要时应用速尿,坚持晶体少进多出的原则,如术中无超滤,要求体外循环结束后第一个24h内尿量超出晶体入量至少1000~2000ml,此后每日尿量亦多于晶体入量,从而促使组织间质水肿尽快消退和心功能的恢复。

若术后发生明显的低心排出量或低心排出量综合征, 则可加用少至中剂量的肾上腺素,一般用量0.05~0.15μg/(kg·min),先从小剂量开始,根据心功能和外周血管阻力的变化逐渐增减,肾上腺素 用量较大时须与硝普钠等扩血管药合用,以免诱发或加重肾功能的损害。低心排出量综合征严重者应及时应用主动脉内球囊反搏(IABP)。

2.呼吸支持  良好的呼吸支持是保证组织充足供氧、促进术后早期心肺肾等重要脏器功能恢复的基本前提。双瓣术后一般要求应用定容型呼吸机辅助呼吸,通常呼吸支持时间为 8~24h,停机后需观察1~2h,必须待心功能良好、呼吸循环稳定、尿量不减少、复查血气正常才可拔除气管插管。拔管后仍要严密监护,一旦出现缺氧表现 则须重新插管予以辅助呼吸。对于心肺功能较差(如心功能Ⅳ级或伴有肺动脉高压)者可适当延长呼吸机支持时间。在呼吸机支持期间,应定时检查血气或持续无创 监测指动脉血氧饱和饱和度,根据血气结果调整呼吸机参数,要求吸入氧浓度≤0.5,血氧分分压/吸入氧浓度比值≥250~300,pH在正常范围内。若术后早期血氧分分压较低,多为肺间质水肿所致,因此可在加强强心利尿的基础上,应用呼气末正压(PEEP)呼吸。常用PEEP范围在2~5cmH2O之间,一般以≤8~10cmH2O和以不影响心功能为宜。对有严重肺动脉高压(平均压≥40mmHg)者,可联合应用一氧化氮间断或持续吸入。

3.防治心律失常  二尖瓣和主动脉瓣双瓣术后心律失常的发生,主要与病人术前已存在的心肌或传导系统病理损害,体外循环引起的全身炎性反应,心肌缺血再灌注损伤和水电酸碱失衡等因素有关。尤其是术前已有心律失常、心肌明显肥厚和扩大,术中心肌保护欠佳和转流时间较长者较易发生。术后早期预防心律失常,特别是严重的急性心律失常的措施主要有以下几条:

(1)术中放置心外膜起搏,术后早期心率≤80/min或出现偶发室性早搏,即予按需起搏,起搏频率一般在90~110次/min间,以能控制或明显减少室性早搏发作为宜。

(2)纠正水电酸碱失衡,重点加强补钾,要求血钾在4.0mmol/L以上,同时注意补镁 ,维持血镁在正常高限水平。定时复查血气,保持pH值在正常范围内。

(3)预防性应用抗心律失常药物,对于上述高危病人术后应常规应用利多卡因0.5~1.0mg/min持续静滴48~72h,尤以与心外膜起搏联合 应用效果较好,不仅能有效地控制或减少心律失常的发生,而且还可明显减少抗心律失常药物的用量及其产生的不良反应。对于心率较快者(通常>140次 /min),亦可用可达龙,首剂150mg/30~60min,然后30~60mg/h,持续静滴,总量最好控制在≤1000mg/d。

4.抗凝治疗  双瓣置换术后病人的抗凝要求与二尖瓣置换者相同。生物瓣置换者一般抗凝3~6个月即可,若伴心房纤颤或既往有左房血栓者,需长期或终生抗凝。

5.后续治疗  二尖瓣和主动脉瓣手术后的晚期主要并发症和死亡原因仍为心源性或抗凝不当引起的并发症。前者包括充血性心力衰竭、人造瓣膜心内膜炎或突然死亡(多为心律失常)等;后者主要是出血或栓塞, 在我国以出血多见。因此,后续治疗的重点是促进心功能的恢复和稳定,加强抗凝检测以及防治心律失常。为了巩固手术疗效,改善心肺功能,一般常规休息3~6 个月,主张应用维持量的洋地黄和利尿药3~6个月,对于术前左心室已有明显扩大和肥厚或术后仍有室性早搏等心律失常者,应继续预防性应用小剂量抗心律失常 药,并定期监测心电图,电解质和凝血酶原时原时间,以及复查心脏彩超等,了解心功能和抗凝情况,以利于及时调整药物用量、指导术后保健。