二尖瓣和主动脉瓣替换术

二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口面积、 瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。左室舒张末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。另外，由于二尖 瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜，其病变不仅会明显损害心功能，尤其是左心功能，而且还会引起以心源性为主的多脏器（如肝、肾、肺等）功能障碍。因 此，对于双瓣置换手术，术前加强改善病人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性功能障碍及水与电解质紊乱，提高病人的自身营养状态，尤为重要。

1.改善心功能、纠正水钠潴留

（1）强心药物的应用：首选洋地黄类药物，一般从小剂量开始，给予地高辛口服，0.125mg，2次/d，然后根据临床表现、心电图和血清地高辛浓度变化，逐日进行增减。对心力衰竭明显者，为避免胃肠道吸收功能不良，改用静脉注射西地兰0.2mg，1～2次/d，而且术前不停用。对于心率较慢、易发生洋地黄中毒者，也可用安力农或米力农磷酸二酯酶抑制剂，一般安力农50mg静脉注射2次/d，或100mg加入0.9%生理盐水100ml中，以5～10μg/（kg·min）持续静滴；米力农，100μg加入0.9%生理盐水100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min）持续静滴。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规强心和利尿的基础上，合并应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min），持续或间断静滴，以利心功能的改善。

（2）利尿药物的应用：尽量采用保钾利尿药，但由于其利尿作用较弱，因此，常采用与排钾利尿药联合应用的方法，如氢氯噻嗪25mg，2～3次/d，安体舒通20mg或氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。为了纠正明显的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利尿，必要时可加用速尿10～20mg口服或静脉注射，1或2次/d，通常尿量应达20～30ml/（kg·d）以上，同时限制晶体的输入。待心功能改善、体内水钠潴留改善后，维持尿量在20ml/（kg·d）左右即可，并定期测定电解质和体重，保持电解质正常（主要是钾、镁）和体重先降后稳。若病人存在低蛋白血症，可间歇输入少量血浆或人体白蛋白，以利提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。

（3）血管扩张剂的应用：对于以关闭不全为主的双瓣膜病变病人，术前可常规口服少剂量血管扩张药，如巯甲丙脯酸（开搏通）12.5～25mg，2或3次/d，二硝酸异山梨醇（消心痛）5～10mg，3次/d，有利于减轻后负荷，增加心排出量和肾血流量，从而增加排尿量，减轻肺间质与组织水肿。

2.维持水电平衡、防治心律失常  心脏瓣膜病的病人，由于长期服用利尿药，休内总钾特别是细胞内钾浓度容易降低，低钾又易引起心律失常或洋地黄中毒。因此，术前补钾很重要。在联合应用保钾和排钾利尿药物情况下，一般每日口服氯化钾3g左右即可，若每日尿量较多、排钾利尿药用量较大或病人胃纳较差，可适当增加补钾1～2g/d，或改用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以上。另外，镁对稳定心肌细胞膜、血钾平衡和抗心律失常，以及维持细胞内许多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此，补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始静滴GIK能量合剂（10%葡萄糖250ml＋胰岛素6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋三磷酸腺苷100U＋辅酸A 40mg）并加25%硫酸镁4～6ml。以促进心肌细胞的营养和细胞内外钾、镁离子的平衡和稳定。

对于术前有室性早搏等心律失常者，若为偶发、无明显症状或未引起明显血流动力学异常，可不必应用抗心律失常药物。对有频发、成对或连续≥3个出现者，须适量应用抗心律失常药，如慢心律（mexiletine）0.1～0.15g，2或3次/d，原则上不用或慎用对心肌功能抑制较明显或维持时间较长的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制不理想时，可在术前3～5d应用利多卡因0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控制后再手术。

3.改善肺功能，纠正慢性缺氧  二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人，术前不少存在一定程度的肺通气或弥散功能异常，但大多是心源性的，程度亦较轻，一般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、存在明显肺循环高压表现（如肺间质水肿、肺动脉高压）或慢性阻塞性病变的病人，则应给予氧疗，一般低流量（1～2L/min）吸氧60min,3次/d，在术前3～5d可改为持续吸氧。同时应用地塞米松与抗生素溶液雾化吸入，以改善肺泡的弥散功能，纠正机体慢性缺氧。对有肺部感染者，必须静脉应用抗生素，使感染控制后1～2周才能施行手术。

4.加强营养，纠正负氮平衡  对于体弱、消瘦病人术前应注意加强营养，首先重点改善心功能，同时给予高糖、高蛋白和富含多种维生素的饮食，必要时给予少量糖皮质激素以促进消化和吸收功能。对于有贫血或低蛋白血症者，可间歇少量输入新鲜血液或应用促红细胞生成素、补充血浆或人体白蛋白，使血红蛋白至少提高在90g/L和血浆总蛋白60g/L以上才宜手术。