主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后的一般并发症发生率较单瓣膜置换术高而且严重，术后发生心肺功能不全或衰竭，心律失常以及多脏器功能不全的危险性较大，处理较困难和复杂。

1.低心排出量综合征  是双瓣置换术后早期最常见的并发症和死亡原因。若发生在体外循环期间，心脏复跳后心肌收缩乏力，不能维持有效的血压和脱离体外循环，则要首先考虑与手术有关的因素，如人造瓣膜急性功能 障碍，急性冠状动脉阻塞和严重心肌保护不良等，一旦证实，为前两种情况需重新心脏停跳后予手术矫正（如换瓣或冠脉架桥等）；若为后者，可重新阻断主动脉， 先予终末温血灌注一个剂量后再重新复跳并延长体外循环辅助时间，如心排指数＜2.0L/（min·㎡），左房压＞20mmHg应予左心系统辅助循环或主动 脉球囊反搏，同时应用多种血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素、硝普钠等）改善和维持心功能。若体外循环后出现心缩无力，血压不稳，则多由于术前已存在明显 的心肌功能损害，和（或）体外循环过长、术中心肌保护不良所致。此时首先加强正性收缩药物的应用，并注意纠正酸中毒，如经上述处理，血压仍不稳（＜90mmHg）或心排指数仍低［＜2.0L/（min·㎡）］、尿量偏小＜30ml/h、对利尿剂反应差，则应尽早应用主动脉球囊反搏，最好在手术室就放置好反搏球囊导管，术后持续应用主动脉球囊反搏数小时至数日，待心功能稳定后停用。

2.严重室性心律失常  多见于术前已有明显左室肥厚，心腔显著扩大或已有明显心律失常者，以及术中缺血再灌注损害明显者，最常见的有频发室性早搏、短阵室速和房室传导阻滞等。如 未及时控制或纠正，极易诱发或转为室颤而引起突然死亡。若为顽固性室速或室颤，除注意排除和纠正严重水与 电解质紊乱外，应高度警惕有无急性冠状动脉阻塞（如气栓）或人造瓣膜功能急性障碍的可能，并予及时处理。就心律失常本身而言，强调防治并重，主张术中置放 右心室外膜起搏导线，术后按需起搏，既可预防早搏，又可治疗房室传导阻滞。对于频发室性早搏、或短阵室速者，同时联合应用抗心律失常药物，通常应用利多卡 因持续静滴0.75～1.5mg/min，控制后减至0.5～0.75mg/min维持至术后48～72h。对于尖端扭转型室性心动过速，则应使用异丙肾 上腺上腺上腺素。在治疗心律失常过程中，切勿短期内应用多种大量抗心律失常药物，以免明显抑制心肌的收缩功能，诱发或加重心功能不全，产生严重的后果。

3.呼吸功能衰竭  二尖瓣和主动脉瓣术后呼吸功能不全多见，但多数病人程度较轻，恢复较快，发生呼吸功能衰竭较少，主要继发于严重心功能不全或术前已合并严重肺动脉高压者。其主要治疗措施是应用呼吸机辅助呼吸，必要时加用呼气末正压呼吸（3.75～7.5mmHg），应用硝普钠或一氧化氮等扩张肺动脉，降低肺阻力。此外，加强强心利尿也很重要，有利于改善心功能，消除肺间质水肿和提高肺弥散功能。对于需长时间呼吸机支持呼吸者，应做气管切开以 有利于呼吸道管理。气管切开的时机一般在术后7～10d为宜，并采用颈部横切口，以免影响胸骨正中切口的愈合。另外，注意吸入氧浓度的控制，一般以控制在 50%～60%以内，满足血氧分分压在90～100mmHg，血氧饱和饱和度在95%～98%以上即可。当病情平稳，病人自主呼吸有力，血氧分分压/吸入 氧浓度比值在250～300以上，可考虑逐渐停用呼吸机。

4.多脏器功能衰竭  是二尖瓣和主动脉瓣术后最严重的并发症之一。主要与术前已存在的心肺肝肾等重要脏器损害，术中或术后早期急性重要器官和组织的缺血、缺氧有关。肝肾脑等功能衰竭大多继发于心肺功能衰竭。临床上以心肺肾、心肺肝肾多脏器功能衰竭常见。因此，积极改善心肺动能是救治多脏器功能衰竭的重点和基础。另外，对于肾功能不全或衰竭者应尽早予以透析治疗，术后早期可先行腹膜透析，当出现少尿型肾衰或腹透效果不理想时可改用床旁血液透析。对肝功能不全或衰竭者除应用保肝药物外，还要注意慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物，必要时也可行床旁血液透析；对于脑功能障碍者要重点保证充分供氧和头部局部低温，应用糖皮质激素和脱水剂减轻脑水肿，同时辅以神经营养药，必要时予高压氧治疗，以促进脑功能的恢复。