颈动脉内膜切除术

1.切口

可做斜切口或横切口。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉的分叉部通常位于下颌角下2～3cm处，但有解剖学差异，可在颈动脉造影片上查看，作为切口时的参考。

斜切口或“S”形切口显露好，但愈合后瘢痕较大。以下颌角平面为中点，在其后2cm处沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，避免伤及面神经下颌支。但其切口上端可能切断耳大神经，遗留耳部麻木区（图4.4.8.1-4）。

横切口愈合后瘢痕与皮纹一致，较为美观，但显露不及斜切口好。切口应在下颌角下两横指处，避免伤及面神经的下颌支。

2.显露颈动脉

切开皮肤后，沿胸锁乳突肌前缘分开颈阔肌，颈前皮神经多需切断。将胸锁乳突肌牵向外侧，面总静脉从颈内静脉分出，予以结扎切断。在面总静脉与颈内静脉夹角处有一组淋巴结，如妨碍操作，可切除之，下面即为颈动脉。

在寻找颈动脉时，常用手指触摸动脉的搏动作为引导。但在颈动脉内膜切除的病人，这种动作要极为轻巧，否则可造成管腔内斑块或栓子脱落发生脑栓塞。在颈内静脉的内侧即为颈动脉。先分离颈总动脉的近侧段，切开动脉鞘，将动脉从周围组织分离出来，用一细条带绕过动脉，套入一段橡皮管，以便在切除内膜时拉紧条带控制血流，此时注意勿伤及相邻的迷走神经。向远侧分离直至显露出颈总动脉的分叉部。在此处，颈外动脉居于内侧，颈内动脉居于外侧。先分离颈外动脉至少2cm，其内侧有甲状腺上动脉分出。在颈外动脉上也绕过细带，甲状腺上动脉很细，只需一个暂时性动脉夹即可控制。

分离颈内动脉时应从远向近侧分离。将舌下神经牵向内上方。在舌下神经及其降袢的外侧和颈内静脉的内侧分离颈内动脉。颈内动脉的远侧段应分离到动脉硬化斑块远端以上至少1cm处。正常动脉色泽发蓝、管壁柔软；斑块处色蜡黄且坚硬。分离病变处务必十分轻柔。在颈内动脉远段正常部分绕过细条带，以便控制血流（图4.4.8.1-5）。

3.测定脑供血

测定阻断血流时脑供血是否充分，以决定是否应安置分流管，以防止发生脑缺血，方法有多种：①阻断颈总动脉和颈外动脉血流，测量颈内动脉远侧的残余血压，如平均动脉压低于50～60mmHg，即应安放分流管。②局部脑血流量测定（rCBF）。阻断血流后测量局部脑血流量， 正常rCBF为50±10ml/（100g·min），如阻断血流后降至20ml/（100·min）以下，则应安置分流管，这种方法繁琐而设备昂贵，且 不能连续测定，故不常用。③脑电图连续描记，rCBF降至20ml/（100g·min）以下，脑电图即显著异常。这种方法较简便且无侵袭性，可连续描 记，但不能量化，受很多因素如麻醉、PaCO₂水平等影响，故不很可靠。④体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP），可反映脑血流灌注水平，缺血时中央传导时间（central conducting time,CCT）延长。上述方法应综合分析，即便在可耐受范围之内，仍有极少数病人发生脑缺血。一般需要置分流管者约占9%。

4.安置分流管

安置前先静脉注入肝素5000U，收紧颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉上的细条带，切开颈总及颈内动脉壁，切口必须超过斑块的两端。将分流管（长9cm，内径＞3mm的硅胶管）的远端先插入颈内动脉，松开一下控制带，待分流管迅速插入血管腔，再收紧细带，将分流管扎在动脉管腔内，此时血液从分流管反流出来，冲出其中可能存在的碎块并充满管腔。近侧端用同样方法插入颈总动脉，血流即经分流管从颈总动脉注入颈内动脉（图4.4.8.1-6）。

5.动脉斑块内膜切除

如 不需安放分流管即可切开动脉壁，切口长度要超过斑块的近、远端（图4.4.8.1-7）。切开动脉壁后即见黄色斑块，与动脉壁肌层之间有一分界面，用小剥 离器将其分开（图4.4.8.1-8）。先从颈总动脉开始，向颈内动脉分离，切断近侧段斑块（图4.4.8.1-9）逐步向远侧分离，将颈外动脉开口处的 斑块一并切除，直至斑块的最远端（图4.4.8.1-10）。分离到正常内膜处常与肌层粘着很紧，将其切断。内膜切除完毕后，用肝素盐水冲洗管腔，准备缝 合。

6.缝合动脉壁

用6-0缝线缝合动脉壁切口，从远侧向近侧连续缝合（图4.4.8.1-11）。缝到最后两针时暂不缝合，先放开颈内动脉上的控制带，使反流的血将空气和可能存在的血块和碎片冲出，收紧控制带，再放开颈总动脉上的控制带，冲出空气和血块，然后收紧，迅速缝完最后两针。

如已安放分流管，则分别从切口两端缝合。至最后3～4针时，先抽出颈内动脉内的分流管远端立即收紧控制带，再抽出颈总动脉内的近端，立即收紧控制带，然后迅速缝合，缝到最后一针时按上述方法排出空气和碎块。

动脉壁缝合完毕后，先松开颈外动脉的控制带，再松开颈总动脉上的控制带，使血流将可能存在的空气和碎片冲到颈外动脉中去，最后放开颈内动脉上的控制带，恢复脑内的供血。

手术完毕后一般不需用鱼精蛋白中和肝素，因为手术后数小时内很易形成血栓；但如止血困难，则需用鱼精蛋白中和肝素。

7.动脉成形术（aterioplasty）

动脉内膜切除术后缝合动脉壁有可能造成动脉狭窄，可用一片自身的大隐静脉剖开的补片补在切口中以扩大管腔。补片剪成梭形，中间最宽处约6～8mm，用6-0尼龙线连续缝合于动脉壁切口中（图4.4.8.1-12）。

8.缝合切口

由于使用了肝素，缝合前要妥善止血，并放置引流。