前交通动脉瘤夹闭术

1.翼点入路

（1）切口和开颅的方法与后交通动脉瘤夹闭术相同。由于前交通动脉瘤位于中线，故从左或右翼点入路均可达到。一般右利手的医生多从右侧进入。以下情况应从左侧进入：①除前交通动脉瘤外，左侧颈内动脉或大脑中动脉仍有一动脉瘤，可在一个入路中夹闭多个动脉瘤；②左额叶内有一较大的血肿需加以清除；③瘤体较大的动脉瘤从左侧大脑前动脉与前交通动脉交界处长出，瘤顶指向右侧，如从右侧进入无法分离瘤颈；④左侧A1段较粗大，是动脉瘤的主要供血动脉，为了手术中控制动脉瘤破裂出血，可从左侧进入；⑤左利手的医生认为从左侧进入便于操作。

（2）显露动脉瘤：沿外侧裂进入，在外侧裂静脉的额叶侧切开蛛网膜，向内侧分开外侧裂，打开颈动脉池、视交叉池放出脑脊液。如脑回缩不满意可在颈内动脉与视神经之间切开Liliequist膜，放出大脑脚间池中的脑脊液，可获得较满意的显露。在视神经外侧找到颈内动脉，沿颈内动脉向后追寻，即可达到颈内动脉分叉部。如颈内动脉的颅内段很短，而大脑前动脉A1段较直，则很易沿A1段向内侧分离，达到前交通动脉区。如颈内动脉段较长，而A1段又弯曲，则只需显露出A1段的一部分，以备需要时暂时夹闭控制出血，而不必完全分离出A1段的全程。

（3）分离动脉瘤：如果前交通动脉瘤的瘤顶指向前方或下方,则分离到视交叉之上和打开终板板池即可看到动脉瘤。将动脉瘤与视交叉分开，然后利用分离技术将动脉瘤显露出来。如动脉瘤顶指向上方或后方，则需切开并吸除部分额叶的直回方能显露动脉瘤。切开的部位由以下结构围成：①视神经与额叶的交界线（或A1与额叶的交界线）；②嗅神经；③额眶动脉。此区域呈三角形或四边形，切开的长度为1cm左右（图4.4.2.2-7）。先电凝软脑膜上的血管，切开软脑膜，将脑组织吸除，直到额叶内侧面的软脑膜和蛛网膜，此处可能有粘连和血块，应仔细分离和吸除，即可看到前交通动脉复合体的组成血管和动脉瘤。因动脉瘤的指向不同，在分离动脉瘤时的操作亦不尽相同（图4.4.2.2-8）。

瘤顶指向前方的动脉瘤位于视交叉的上面，抬起额叶即可看到，瘤顶可与视交叉或鞍结节粘连。有时动脉瘤与视交叉之间有蛛网膜相隔，二者间有一界面，易于分开；有时则粘连紧密，很难分离，遇此情况不必勉强分开以招致动脉瘤破裂。左侧A1段常被掩盖，可先显露左侧A2段，逆向分离至前交通动脉，在此处显露左A1段。瘤顶指向上方的动脉瘤显露较易，有的动脉瘤被直回掩盖，需予以切开。对侧A2近段和Heubner回返动脉可被掩盖，可先分离出A2远段，逆向分离至前交通动脉区，将动脉瘤稍向前推，即可看清前交通动脉区，将动脉瘤稍向前推，即可看清左A2与前交通动脉的关系。瘤顶指向后方的动脉瘤，切开直回予以显露，但左A2常被遮掩，需将动脉瘤稍向下压方可显露。动脉瘤常与额眶动脉或额极动脉粘连，通常情况下切断额眶动脉不致引起不良后果，但额极动脉则应尽可能保全。瘤顶指向下方的动脉瘤向下指向下丘脑，显露A1和A2较易，但易伤及下丘脑穿动脉，这些细小的穿支可位于动脉瘤的前面或后面，在夹闭瘤颈时易受到损伤或被一起夹闭。

（4）夹闭动脉瘤：亦需根据动脉瘤的指向进行操作。

瘤顶指向前方的动脉瘤，分离出动脉瘤后，选择适合的瘤夹，张开瘤夹叶片，一片从瘤颈与视交叉之间伸入，另一片则在瘤颈之上，瘤夹与前交通动脉平行，缓缓夹闭（下丘脑穿动脉在动脉的后方，不致被夹闭）。夹闭后用细针穿刺瘤囊，以验证夹闭是否完全（图4.4.2.2-9）。

瘤顶指向上方的动脉瘤，常需切开直回，在两侧额叶内侧的纵裂中显露动脉瘤。瘤夹与前交通动脉平行夹闭瘤颈（图4.4.2.2-10）

瘤顶指向后方的动脉瘤，需切开直回以显露动脉瘤，在两侧A2之间分离瘤颈。下丘脑穿动脉位于瘤体的后下面，为避免误被夹闭，最好将动脉瘤的后面分离出来，将瘤体向前推，使其与下丘脑穿动脉分开，然后夹闭瘤颈（图4.4.2.2-11，4.4.2.2-12）。

瘤顶指向下方的动脉瘤，常位于前交通动脉复合体之下，下丘脑穿动脉从其上面越过。瘤夹需在诸动脉的空隙中通过，并小心避开下丘脑穿动脉以夹闭瘤颈（图4.4.2.2-12，4.4.2.2-13）。

形态复杂的动脉瘤，瘤顶可指向上述方向之间的任何方位，或呈多叶状指向多个方向。处理这种动脉瘤应根据具体情况而采取不同的方法。用双极电凝镊缩窄瘤颈，有助于识别瘤颈和便于夹闭，有时需要多个瘤夹或用环套式（窗式）瘤夹方能完全夹闭瘤颈（图4.4.2.2-12）。无法夹闭者可用其他方法处理，如瘤壁加固法、血栓闭塞法等。Yasargil在处理前交通动脉瘤时采用“逐步夹闭法”，可夹闭形态复杂的动脉瘤（图4.4.2.2-14）。

2.半球间入路（interhemispheric approach）

（1）切口：冠状切口或半冠状切口，切口均隐于发际内。亦有人在额部发际外沿皮肤皱纹做横切口。

（2）开颅：颅骨钻4孔，第一孔钻在中线，因其下有一骨嵴，不易穿过线锯导板。第二孔钻在矢状窦左侧，第3孔在矢状窦右侧3cm处，第4孔距中线3cm之眶缘上。亦可用直径3cm的环钻开颅，其中心偏于右侧（图4.4.2.2-15）。

（3）切开硬脑膜：硬脑膜沿骨窗边缘切开，向矢状窦翻转（图4.4.2.2-16）。

（4）显露动脉瘤：将脑向右侧牵拉，使之离开上矢状窦和大脑镰。此时可遇到两个问题：①脑膨隆不易牵开，与翼点入路不同的是不能先打开脑底诸池放出脑脊液，只能穿刺脑室引流出脑室液（图4.4.2.2-16）；或缓缓吸除从纵裂和胼胝体池中流出的脑脊液，此时应耐心，不可用力牵拉脑组织造成创伤。在显微技术操作下，只需将脑牵离矢状窦1.5～2cm即可显露动脉瘤。②有时需电凝切断1～2支汇入矢状窦的桥静脉。

沿纵裂逐步深入，在胼胝体咀之前先可看到两侧胼周动脉，循之逆向分离即可到达前交通动脉区，此处距硬脑膜切开处约深6cm。这种入路很易显露两侧A2段，但不能首先显露A1段，有时需吸除一部分直回脑组织方能看到A1段，故当动脉瘤过早破裂时，无法控制A1段以止血。但在显微技术操作中这种情况较少见。这种入路显露动脉瘤容易，特别是瘤顶指向前方、上方和后方的动脉，也便于清除纵裂中和额叶内的血肿，且可避免损伤嗅神经。