冠状静脉窦间隔缺损手术

1.冠状静脉窦修复术或冠状静脉窦复顶术

（1）胸部正中切口，纵行锯开胸骨，“人”字形剪开心包，并将其边缘悬吊于两侧皮下，撑开切口，显露心脏。

（2）心外探查，注意右上腔静脉的粗细。用手向下按压心脏左上方和左心耳，即可在心包腔底部左上方发现永存左上腔静脉，并向下追踪，看其是汇入冠状静脉窦还是直接汇入左心房。

（3）用示指经右心耳行心内探查，注意房间隔缺损的数目、类型和大小，以及冠状静脉窦情况。并进一步经房间隔缺损或扩大的冠状静脉窦开口探查冠状静脉窦间隔及左房腔情况。

（4）永存左上腔静脉套阻断带后即行阻断试验，若观察到左侧面颈部静脉回流障碍时应予以松开。

（5）建立体外循环，经升主动脉插入动脉灌注管，经右心房分别插入上、下腔静脉引流管。在婴幼儿若应用深低温并停循环时，则只需经右心房插入1根静脉引流管。

（6）开始体外循环灌注，血流降温至鼻咽温度25℃时阻闭上、下腔静脉，钳夹阻闭升主动脉，并经升主动脉根部灌注冷心脏停搏液使心脏停搏。若应用深低温，降温至16℃时完全停止体外循环并暂时拔除右房插管。

（7）暂时阻闭左上腔静脉。平行右房室沟切开右房，在直视下经冠状静脉窦开口或经左房左上角处的左上腔静脉开口插入左上腔静脉引流管，并经Y形接管连接于静脉引流系统。

（8）检查冠状静脉窦及右房内畸形情况，再经房间隔缺损检查左房及冠状静脉窦间隔缺损类型。在中间部分型冠状静脉窦间隔缺损时，以探条经冠状静脉窦开口插入，探条顶部可出现于左房内。

（9）冠状静脉窦顶的修复因缺损类型而异：Raghib综合征：可用长条自体心包片或纵行剖开的膨体聚四氟乙烯（Gore-Tex）人造血管，建立从永存左上腔静脉口至右房的隧道，隧道沿左上肺静脉与左心耳之间斜向下行，经过右上和右下肺静脉之间到房间隔缺损。先用5-0涤纶线缝作几个定点，然后用4-0或5-0聚丙烯线进行单纯连续缝合，从左上腔静脉开口的上缘开始，转向隧道的左侧和左下侧边缘，再从上向下单纯连续缝合隧道的右上侧边缘，将左上腔静脉插管覆盖在隧道内作为支撑和引导缝合方向（图6.19-5）。

隧道在房间隔处的终端缘均缝合于修复房间隔缺损或分隔分房（在单心房时）的人工补片上，隧道的后壁为左房后壁。隧道开口于右房（图6.19-6）。

亦有人将左房后壁包绕左上腔静脉插管缝合起来建立左房内隧道。

中间部分型冠状静脉窦间隔缺损：可经房间隔缺损或房间隔切口进入左房（图6.19-7）。

仔细检查冠状静脉窦间隔缺损的数目和位置，以自体心包片和4-0或5-0聚丙烯线连续缝合予以修复（图6.19-8）。

终端部分型冠状静脉窦间隔缺损合并房室隔缺损：手术可按修复原发孔型房间隔缺损的步骤进行，补片下缘间断缝合于二尖瓣前瓣的根部，继之转向后下方沿二尖瓣环间断缝合，至超过冠状静脉窦开口水平时再转移到左房后壁继之到房间隔上。补片的其余部分与房间隔缺损边缘进行往返连续缝合。这样，在房间隔缺损修复以后，就将原开口于左房的冠状静脉窦开口转向引流入右房（图6.19-9）。

（10）按常规停止体外循环灌注和结束手术。

2.房间隔重建术或心房内折流术

适用于左上腔静脉直接回流入左房且不能结扎，或同时合并房间隔缺损。

（1）胸部正中切口、心外或心内探查、体外循环的建立和灌注技术以及心肌保护方法同前。

（2）切开右心房，经房间隔缺损或房间隔切口查看位于左房左上角的永存左上腔静脉开口并插入静脉引流管，继之查看肺静脉开口、左心耳、二尖瓣情况、上、下腔静脉开口和三尖瓣情况。

（3）切除所有房间隔，但保留其前缘以免伤及房室结和希氏束（图6.19-10）。

（4）剪裁适当大小和形状的自体心包片或涤纶片，放置在左上腔静脉插管的下方，用5-0涤纶线分别在左、右肺静脉开口的前方和上、下腔静脉开口的后方各缝合1针，固定补片并作为标志线（图6.19-11）。

（5）用4-0聚丙烯双头针缝线进行连续缝合。从左上腔静脉开口的下缘开始，逆时针方向，先沿补片上缘转向肺静脉开口前的左房上壁、上腔静脉开口的 后方，至右肺静脉开口前的右房外侧壁上。继之用另一端的缝针，顺时针方向，沿着左上腔静脉与左上肺静脉开口之间，转向左心耳开口的后缘、二尖瓣前的剩余房 间隔前缘、下腔静脉开口的后方，至右肺静脉开口前的右房侧壁上，与另一端缝线会合并结扎。房间隔重建以后，将所有肺静脉开口和二尖瓣口隔向左侧，而左上腔 静脉和右上、下腔静脉以及三尖瓣均隔向右侧（图6.19-12）。

在合并房室管畸形时，补片下缘是用3-0或4-0双头针带垫片涤纶线间断褥式缝合于三尖瓣隔瓣的根部（部分型房室管畸形）或缝合于修补室间隔缺损的补片顶端（完全型房室管畸形）。

（6）缝合右房切口，排除右心和左心内气体、开放循环，使心脏复搏，按常规停止体外循环灌注和结束手术。

3.房间隔成形术

适用于永存左上腔静脉直接回流入左房且不能够结扎者。

（1）胸部正中切口、心外和心内探查、体外循环建立以及左上腔静脉插管方法、灌注技术和心肌保护方法等均同前。

（2）从冠状窦型房缺右上角开始沿卵圆窝右缘向上纵形剪开房间隔，再从此切口上端朝向左上腔静脉的左侧横向剪开房间隔。用牵引线向上牵开所形成的房间隔垂片即可充分显露左上腔静脉开口、肺静脉开口和左房腔（图6.19-13）。

（3）剪一适当大小和形状的椭圆形心包、涤纶织片或Gore-Tex补片，横向斜置于左房腔上部，用4-0聚丙烯缝线从房间隔横切口左端和左上腔静 脉开口的左下缘开始，沿左上腔静脉开口下方、肺静脉开口上方的左房壁至右上腔静脉开口下方的房间隔横切口的右端，与补片的后上缘连续缝合（图 6.19-14）。

（4）继之用该缝线的另一端缝针将补片的前下缘与房间隔垂片的上缘连续缝合，至房间隔横切口的右端与另一端缝线结扎（图6.19-15）。

（5）连续缝合房间隔纵切口和房间隔缺损。房间隔成形后左上腔静脉通过心房顶端建立的通道引流入右房（图6.19-16）。

（6）有的作者将左心耳内翻来代替斜置于心房上部的椭圆形补片，采用类似的缝合方法，将内翻左心耳上缘缝于左上腔静脉开口下方和肺静脉开口上方的心房壁上，下缘与房间隔垂片的上缘相缝合。

4.永存左上腔静脉与右心耳、右上腔静脉或左肺动脉吻合术

适用于永存左上腔静脉直接回流入左房且不能结扎者。

（1）切口、心外和心内探查同前。右上腔静脉插管要在其远侧直接插入，下腔静脉插管要尽量在靠近其入口处的右房壁插入。

（2）体外循环灌注开始之前，充分显露左上腔静脉，剪开其旁的心包膜，用剪刀尖钝性分离避免损伤静脉及与其平行的膈神经。完全充分游离静脉，测定其长度，并估计能否足够与右心耳相吻合。在永存左上腔静脉的上端套阻断带，在其下方作荷包缝合，直接插入左上腔静脉引流管。

（3）开始体外循环，血流降温至鼻咽温度25℃时，分别阻闭上、下腔静脉和钳闭升主动脉，经主动脉根部灌注冷心脏停搏液。右房壁切一小口放入心内吸引器，吸引减压。

（4）阻闭永存左上腔静脉，若其长度足够可在其汇入左房处切断（图6.19-17）。若永存左上腔静脉的长度不够，则在左房外侧壁上做U形切开，形 成蒂瓣，再与左上腔静脉一起切下，将左房壁蒂瓣缝成管形。也可在右房外侧壁和右心耳上切成蒂瓣并缝成管形，用以弥补左上腔静脉的长度不足（图 6.19-18）。

（5）行右房纵切口或利用右房壁蒂瓣切口，检查并修复心内畸形（如房间隔缺损）。往返连续缝合左上腔静脉近端切口或左房外侧壁上的缺口，排除左心内气体后开放升主动脉，使心脏复搏，继续进行体外循环辅助灌注。

（6）将永存左上腔静脉远端移至主动脉前方，与右心耳切口或右房壁蒂瓣缝成的管道进行端-端吻合，用4-0聚丙烯缝线单纯连续缝合（图6.19-19）。缝合右房切口，排除心内气体，开放上、下腔静脉。吻合完成后情况见图6.19-20。

（7）亦可将左上腔静脉经过主动脉弓的下方和肺动脉的上方与右上腔静脉进行端-侧吻合，用6-0聚丙烯线或可吸收缝线连续缝合（图6.19-21）。

（8）若左上腔静脉短或解剖困难而无法与右心耳或右上腔静脉吻合，可将其与左肺动脉行端-侧吻合，即所谓双向左上腔-肺动脉吻合术（图6.19-22）。

（9）按常规停止体外循环和结束手术。