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颈动脉体瘤切除术

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颈动脉体瘤切除术步骤

1.切口

切口宜大。对位于上颈部的肿瘤可取与胸锁乳突肌前缘平行的斜切口(图10.4.2.6-5)。而肿瘤位置偏高,突向颌骨内侧、咽侧和接近颅底者应加做颌下弧形切口即T形切口。

颈动脉体瘤切除术

2.显露肿瘤

按切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层。沿胸锁乳突肌前缘作钝性分离并将该肌向后外侧牵引拉开(也可分离后切断,待肿瘤切除后再缝接),显露以颈动脉分支部为中心的肿瘤。肿瘤表面覆盖有较厚的血管被膜,极易出血(图10.4.2.6-6,10.4.2.6-7)。

颈动脉体瘤切除术

颈动脉体瘤切除术

明确肿瘤范围后,在肿瘤以外的上下侧部位钝性分离,游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,并置绕橡皮条以控制出血,游离颈内静脉并拉开。以颈动脉外膜为深度平面,由肿瘤外向内仔细剥离肿瘤,剥离颈动脉窦处及颈内、外动脉的分支部,特别是其腹侧常遭遇极大困难,容易破裂、穿孔、出血,除大动、静脉之外的出血采取钳夹、缝扎的方法解决,颈内动脉破裂、穿孔者则以无创针线缝合修补。在分离过程中可视情况结扎颈外动脉及其分支,颈内静脉必要时可及早结扎(图10.4.2.6-8A、B、C)。

颈动脉体瘤切除术

3.处理大血管及切除肿瘤

完整的剥离、切除肿瘤而保留颈总、颈内动脉是困难的,但应努力争取。经常遇到的是肿瘤已侵犯动脉管壁 而不能完整剥离,必须连同动脉血管一并切除(图10.4.2.6-9A、B、C)。结扎切除一段颈外动脉是没有问题的,而结扎切除颈总动脉和颈内动脉则必 须重建入颅的血管通道。其方法有以下几种:①结扎颈总动脉,颈内、颈外动脉相互吻合(图10.4.2.6-9E、F)。②切除颈内动脉一段,残端与颈总动 脉吻合。③自体动脉移植:取自体颈外动脉一段,分别吻接移植于切除颈动脉分支部后的颈总动脉和颈内动脉残端上。④自体静脉移植:取自体大隐静脉一段进行移 植,重建入颅通道(图10.4.2.6-10)。大隐静脉管壁较动脉软、薄,在不能承受动脉压力的情况下,可能出现膨胀、破裂。为防止此种危险情况的发生,可在移植的静脉(包括两端吻合口区)外周,包裹一层自体大腿阔筋膜或带蒂的肌肉组织。 ⑤人工血管架桥:采用特制的血管代用品施行人工血管吻接、移植、架桥,代替自体动、静脉,但要求人工血管管径与颈动脉管径大致相当。⑥以颈外动脉为材料修 补颈动脉窦区:位于颈动脉分支部的窦区是肿瘤的中心,也是肿瘤侵犯所致的薄弱且最易破裂、穿孔的区域,手术剥离常十分困难。对不能直接缝合修补的较大破 口,可暂时阻断血液,取一片结扎后的颈外动脉,带蒂转移过来,铺开作为修补材料,进行修补。以上各种方法,均需在暂时阻断血流的情况下进行,为避免颅内缺血时间过长而发生意外情况,应使用硅胶管(或塑料管)针头分别插入需吻合移植动脉上下端,以保持必要的血液循环(血管间搭桥)(图10.4.2.6-9D)。⑦结扎颈总及颈内、外动脉:此法对切除肿瘤来说比较彻底,即在肿瘤范围之外分别结扎切断颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。但必须是在术前已作过科学、客观的检查,的确证实经过颈动脉压迫训练,颅内侧支循环已经建立的条件下方可结扎切除。否则将会出现偏瘫、失语甚至死亡等严重合并症。

颈动脉体瘤切除术

颈动脉体瘤切除术

再取上述七种方法之一处理完颈动脉,继续剥离肿瘤,即可全部切除。

4.关闭伤口

冲洗伤口,彻底止血,分层缝合伤口,置负压引流或半管引流,无菌敷料包扎(图10.4.2.6-11)。

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