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切口设计依肿瘤大小而异。如为大型肿瘤,应以肿瘤为中心,顺皮纹方向作一横向梭形切口(图10.4.2.2.3-1)。切口长度以及切除皮肤的多寡依肿瘤大小而定。一般切口的两端应超出肿瘤边缘少许,切除皮肤的范围应严格掌握,仅切除过多的皮肤,不可过多切除。如肿瘤较小时,仅作一弧形切口即可(图10.4.2.2.3-2),不必切除皮肤。
沿切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,结扎并切断颈外静脉,即可显露囊性淋巴管瘤浅面。继而在颈阔肌深面分别向上方和下方剥离颈部皮瓣,剥离范围以超过肿瘤边缘为准,但向下剥离时,剥离至锁骨上缘即可。然后切断胸锁乳突肌,并分别向上方和下方剥离胸锁乳突肌。至此,肿瘤浅面完全暴露在视野之下。如果肿瘤位于胸锁乳突肌后侧和锁骨上方的颈后三角内,则不必切断胸锁乳突肌,将其适当剥离并用拉钩将其拉向内侧显露出肿瘤前界即可(图10.4.2.2.3-3)。
肿瘤有完整的包膜,一般可在锁骨上方,于肿瘤的下缘,紧贴包膜作锐性或钝性分离(图10.4.2.2.3-4)。在颈深部,肿瘤往往包绕颈部重要解剖结构如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经等,甚至突入臂丛神经与肌腹之间,或向深部达胸膜顶的表面。因此,必须在直视下,分清并保护好这些重要结构后,再小心仔细地剥离肿瘤(图10.4.2.2.3-5~10.4.2.2.3-9)。在颈前部,肿瘤可包绕喉、气管与食管,也需仔细分离,避免损伤这些重要结构。此外,喉返神经沿气管与食管所形成的沟内上行,于环甲关节的后侧穿入喉内,剥离此部位肿瘤时,慎勿损伤喉返神经。在上颈部,肿瘤往往包绕颈内、外动脉,舌下神经与二腹肌等重要结构,并可伸延至颅底,同样需在明视下注意保护好这些重要结构后,细心剥离,直至完全摘除肿瘤。
用生理盐水冲洗创口后,仔细寻找出血点,并一一结扎,彻底止血。创口内放置橡皮片或半管引流条,分别缝合颈阔肌与皮肤(图10.4.2.2.3-10)。轻轻加压包扎。