颈淋巴结根治性切除术

1.切口  首先选择能充分暴露，便于切除肿瘤，切开的皮瓣不发生坏死，并避开颈动脉，减少手术后瘢痕， 具有美容效果的切口。单侧颈清扫术常采用L形切口，上起自乳突尖，沿胸锁乳突肌后缘，下行至环状软骨平面斜向中线（图9.8.2.1-3），或采用双叉形 切口（图9.8.2.1-4），或应用T形切口，从乳突尖起沿下颌缘下方舌骨平面达中线。另一切口为垂直此切口，沿胸锁乳突肌下行达锁骨中线（图 9.8.2.1-5）。如行喉切除术同时行双颈清扫术，则采用U形切口，切口上起自乳突尖，沿胸锁乳突肌向下至环状软骨平面汇合。为暴露充分，双侧附加切口，在U形口的外下方向外下延长至锁骨中点（图9.8.2.1-6）。总之，切口种类很多，选择何种切口视手术需要而定。

2.分离皮瓣  在颈阔肌深面分离皮瓣，将颈阔肌与皮肤一并掀起，上方分离至下颌骨下缘，下方达锁骨，前方至颈前中线，后方至斜方肌（图9.8.2.1-7）。用1号丝线将皮瓣向四周缝合固定。

3.颈清扫  从颈后三角开始，先解剖肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋膜，在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，用粗丝线将肌肉断端结扎，并将胸锁乳突肌向上牵拉，剥离锁骨上脂肪组 织，可见颈外静脉下端，予以结扎切断。在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌下腹，予以切断，继续分离可见颈横动脉、静脉，将其分支结扎切断，可见斜角肌 和前斜角肌。其表面为膈神经经过，再向斜角肌外侧分离可见臂丛神经，向上在斜方肌前缘分离出副神经，可予以切断，则清除了枕三角区副神经淋巴结群（图 9.8.2.1-8）。

解剖颈前三角区，用钳夹胸锁乳突肌断端向上牵拉分离，横切开颈动脉鞘，暴露出颈内静脉、颈总动脉和迷走神经，用弯钳仔细分离颈内静脉，在锁骨上 1.5～2cm处将颈内静脉结扎切断，下断端为防止结扎线滑脱，可再缝合结扎。上断端结扎后与胸锁乳突肌和锁骨上大块软组织一并向上掀起，沿颈总动脉向上 分离，在舌骨下方切断肩胛舌骨肌上腹。再向上分离至颈动脉分叉处，用2%利多卡因2ml注于此处，以防出现颈动脉窦综合征。 向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离，切断第2、3、4颈丛神经，结扎切断颈外静脉远端，在乳突尖下方，下颌角的后上方切断胸锁乳突肌，游离二腹肌后腹 下缘并向上牵拉，暴露颈内静脉，钳夹、切断、缝扎、切断副神经（图9.8.2.1-9）。向颌下三角区解剖，沿下颌骨缘注意分离出面神经的下颌缘支，结扎切断面动、静脉。将下颌舌骨肌拉向前，见颌下腺位于舌骨舌肌的浅面，将颌下腺自上方分离并拉向下方，保留舌神经，钳夹、切断、结扎颌下腺导管，游离颌下腺周围的筋膜与二腹肌肌腱分离。颌下腺及周围软组织已完全分离达舌骨平面，大块切除标本自后下向前上牵拉，可见舌下神经，予以保留。继续将切除标本拉向中线与颈动脉分离，已在舌骨膜表面游离取出大块标本（图9.8.2.1-10）。如同时行原发肿瘤切除术，应先进行颈清扫术，再行原发肿瘤切除（喉全切除术等）。

4.闭合创口  颈大块标本切除后，术者更换手术衣和手套，重新换手术器械，准备缝合。先用生理盐水冲洗创口，检查有无出血点，充分止血，放入引流管，连接负压引流，依次缝合皮下、皮肤，置无菌敷料加压包扎。