颈淋巴结根治性切除术

喉癌及喉咽癌常发生颈淋巴结转移。施行喉原发癌手术时，应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段（图9.8.2.1-0-1～9.8.2.1-0-2）。

1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术（radical neck dissection），国内又称颈清扫术，颈廓清术，颈清除术。至今通过不断地改进完善，目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤，又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念，由全颈淋巴结连同相邻组织（肌肉、神经、血管）整块切除（根治性颈清扫术）→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留（改良性或功能性颈清扫术）→颈部引流区淋巴结切除（选择性颈清扫术）→前哨淋巴结检测。整个进展过程，使颈清扫术更加科学合理。

根据颈淋巴结的解剖，为便于临床应用，1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区，提出颈清扫术新分类法。对颈淋巴结群的描述，采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ（Ⅰ区）-颏下和颌下淋巴结群。

LevelⅡ（Ⅱ区）-颈内静脉淋巴结上群，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌前侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

LevelⅢ（Ⅲ区）-颈内静脉淋巴结中群，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与LevelⅡ同。

LevelⅣ（Ⅳ区）-颈内静脉淋巴结下群，从锁骨上到肩胛舌骨肌，前后界与LevelⅡ同。

LevelⅤ（Ⅴ区）-颈后三角淋巴结群，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。

LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。

1.按手术适应证划分

（1）选择性颈清扫术（elective neck dissection）：指颈部N0的患者，根据原发肿瘤（肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等）情况判断，有淋巴结转移的可能性，由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术，各家主张不一。

（2）治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）：适于颈部淋巴结阳性（N1～N3）者。

2.按手术切除组织划分

（1）根治性颈清扫术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等）。

（2）改良性颈清扫术（modified neck dissection）又称功能性颈清扫术（functional neck dissection）全颈淋巴结清除，相邻组织保留（胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）适于颈部N1以下的手术。

3.按手术切除的区域划分

（1）全颈清扫术（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。

（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术（selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区，supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术（Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）；颈后侧清扫术（Ⅱ～Ⅴ区，posteralateral ND）；颈前隙清扫术（anterior compartment ND）。

前哨淋巴结的检测，是保留功能颈清扫术的又一进展，具体做法是术前在肿瘤周围注射核素或染料，检查第一站引流淋巴结，淋巴结清扫与否，视前哨淋巴结有无转移而定。

目前对颈部N₀或部分N₁的患者，已较少应用经典式根治性颈清扫术，而以改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。