人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术

Roux-en-Y式胆管空肠吻合是胆道外科中使用得最多的胆肠吻合术式，特别是我国原发性胆管结石和肝内胆管结石仍很常见，因而胆肠吻合术的应用亦甚为广泛。据一组肝内胆管结石外科治疗的全国性调查，4197例中有44%主要采用各种类型的胆肠吻合术治疗；另外，在728例用肝切除术治疗的病人中，74%亦同时使用不同种类的胆肠吻合术。最常用的Roux-en-Y胆管空肠吻合术存在的主要问题是：①仍未能有效地解决肠内容的逆流；②旷置过长的上部空肠段所造成的消化道病理生理改变。

临床观察和动物实验研究的结果，均证实通常的Y形空肠-空肠端-侧吻合术后，仍不可避免地存在肠内容的逆流，肝内胆管积气是一般胆肠吻合术后的共同现象。有人曾认为若空肠的逆蠕动襻长度达25cm左右，便可能有效地防止反流，但实际上并非如此，为了减少逆流，曾有多种措施和手术方法上的改进，其中最常用的是延长逆蠕动襻的长度至50～60cm。长逆蠕动襻又可能带来两个问题：一是类似盲襻综合征，另一是类似短肠综合征。

肠道依赖正常的食糜通过及正常的肠蠕动和排放，以保持肠内菌群在种类及数量上处于正常状态。Roux-en-Y空肠襻和B-Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后的输入空肠襻，因为与食糜的主通道隔离，可产生类似盲襻的改变。盲襻或停滞肠襻综合征（the blind or stagnant loop syndrome）的症状与小肠内菌群异常有关。正常空肠肠液的菌群数约为10³/ml，而在盲襻综合征病人小肠菌群数量大量增加，特别是厌氧菌增多。用胃肠导管的方法从盲襻附近抽取肠液培养，其细菌计数可达10⁸～10¹¹/ml，厌氧菌数超过需氧菌数，可培养出大肠杆菌、脆弱类杆菌，亦常培养出产气荚膜梭状芽胞杆菌、粪链球菌等。Ruox-en-Y胆肠吻合术后，旷置空肠襻内的菌量大增，并且以厌氧菌属占明显优势；同时，胆汁中的细菌数亦显著增多，特别是厌氧菌。因此，旷置的肠襻反而成为细菌库并为胆道感染的致病菌来源。胆肠吻合术后的急性化脓性胆管炎，临床上往往表现得更为严重而频繁。单纯延长逆蠕动空肠襻的长度并不能从根本上解决上行性胆道感染的问题。

延长Roux-en-Y空肠襻带来的病理生理上的问题是小肠的消化吸收和胃肠的内分泌调控障碍。值得注意的是肝管空肠吻合术治疗良性胆管狭窄的后期消化性溃疡发生率高（2%～22%），多为十二指肠溃疡且常并发出血。Roux-en-Y胆管空肠吻合术后病人的胃酸分泌、5肽胃泌素刺激的胃酸分泌、血清胃泌素水平均高于曾行胆管十二指肠吻合术的病人。小肠大部分切除后病人经常 表现有高胃酸分泌。动物实验中切除不同部位的小肠时发现，切除或旷置上1/3的小肠时，会引起胃酸分泌量明显增加，而切除或旷置小肠下1/3时则否，小肠 旷置后的胃酸分泌增加可能与肠抑胃肽（gastricinhibitory peptide，GIP）的分泌减少有关。GIP是一种含43个氨基酸残基的多肽，与胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）同属于一族，在空肠上部浓度最高，主要由食物中的碳水化合物、脂肪等刺激分泌，其主要作用是降低胃酸及蛋白酶分泌，抑制胃泌素分泌和胃蠕动。

从上述的临床和实验研究的结果出发，更理想的胆肠吻合术应是不改变肠内容的主通道、短襻的、并能抗逆流的人工胆道重建。

人体内的防反流机制除了括约肌的作用之外，尚有一定形状的解剖学构型，例如胃幽门的向十二指肠腔内突出，回盲瓣的突向盲肠腔，子宫颈的向阴道突出等，此种构型可起到机械的防止反流的作用。泌尿外科中行输尿管肠移植时便采用了插入和乳头形成的原理。晚近的乳头瓣形成可在一定程度上防止回-结肠吻合时结肠内细菌上移至回肠内的作用。Roux-en-Y胆肠吻合术在空肠襻上所做的人工套叠术也形成由肠壁套叠类似乳头的作用。

笔者1982年在第三军医大学首次设计的手术包括以下几个主要步骤：

1.胆总管下端横断，与空肠侧壁端-侧吻合。

2.带血管、神经的游离空肠段，长约15cm左右。

3.充分游离十二指肠降部。

4.形成黏膜瓣乳头。

5.空肠乳头端插入至十二指肠降段前外侧壁与Vater乳头相对应部位。

按照以上的手术设计，在十二指肠降部造成一新的乳头状黏膜瓣，低张力十二指肠钡剂造影时可见稍大于正常的“乳头”向肠腔内突出，无胆道内反流；纤维十二指肠内镜观察可见乳头黏膜呈正常色泽，并有胆汁随肠蠕动间歇性排出，从胆道引流管注入造影剂时，在荧光屏上可见肠蠕动和造影剂的排空。因而间置的空肠段乳头具有主动的蠕动排空和抗反流的作用，胆汁流仍然保持生理的通路。由于乳头成形的操作比较简便，很快便为国内许多单位所采用，并在技术上做了一些变更，例如将空肠端的全层翻转以代替黏膜乳头瓣、适当缝窄乳头开口以增强抗反流能力，以及将乳头端插入至上部空肠而不是十二指肠等。动物实验观察，亦证明空肠乳头成形吻合的抗反流能力胜于传统的Roux-en-Y吻合及间置空肠吻合。