胰腺体尾部癌切除术

1.为使整个胰腺得到充分显露，多采用上腹部弧形切口，从右侧第11肋骨尖前方，经剑突与脐联线的中点至左侧11肋尖的前方，切开腹壁肌层，切断镰状韧带和肝圆韧带，藉大型自动牵开器将切口上缘向上牵起，便可以得到充分的显露，需要时，可同时对左上腹及右上腹部进行手术处理。

2.腹腔探查主要是明确胰腺体尾部癌是否有腹腔内及其他脏器转移，有无胰腺外侵犯，有无淋巴结转移及转移的部位，特别是腹腔动脉周围和腹主动脉旁淋巴结转移，肿瘤是否包绕肠系膜上血管、肝动脉、腹腔动脉，以及肿瘤是否仍有一定的移动度。由于胰腺体尾部癌的治疗效果很差，手术切除后鲜有生存达5年以上者，故当血管受包绕严重时，切除可能有较大的危险性时，一般不宜免强施行切除手术。然而，有些肿瘤的恶性程度较低，如囊性腺癌，或有的属良性的肿瘤，体积虽然很大，但切除之后，仍可收到长期治愈的效果；有时，来源于左侧腹膜后的肿瘤，亦可能与胰腺体尾部癌相混淆，故在决定进行切除或放弃切除手术之前，均须有明确的病理诊断。

3.决定施行手术切除之后，对位于胰腺远端贴近脾门处的肿瘤，一般首先切断胃结肠韧带和脾胃韧带，再将胃以大号弧形拉钩向上牵开，在肠系膜上动脉的左侧沿较为正常的胰腺下缘剪开覆盖的腹膜，略加分离，便可达脾静脉后方的腹膜后间隙，该处为正常的解剖间隙，并无重要的结构通过，稍事分离之后，便可达胰腺的上缘。切开胰腺上缘的后腹膜后，可引过一根F8 橡皮导尿管，以导尿管作为牵引，有助于游离胰腺和肿瘤与腹膜后组织的粘着而不致偏离正确的解剖间隙（图1.12.9-5）。导尿管牵引的组织包括胰腺、脾静脉和脾动脉，必要时可将其收紧，起到对胰腺体尾部和脾脏的止血带作用，并可以向上提起胰腺，以利于分离其后面的粘着。

4.切断脾结肠韧带，将横结肠脾曲分开，注意勿损伤结肠。有时胰腺体尾部癌可能浸润至横结肠系膜或侵犯至结肠，可以将该部结肠连同肿瘤一起切除，结肠两端做对端吻合，并不过分增加手术的复杂性。

继而剪开脾肾韧带，术者用右手沿脾脏后面的后腹膜间隙分离，逐渐将脾脏连同胰腺尾部及其肿瘤向前、向右方翻转，将脾脏挽出至腹部切口，其后方填以盐水纱垫。然后，切断脾胃韧带的上端和脾膈韧带，使脾脏与其周围脏器分开。

胰体尾部癌切除时脾脏游离不如一般情况下那样容易，因为肿瘤常与腹膜后组织粘着，需要逐步分离切断，并且常需要将胰腺向前牵开，然后从下方向上逐步分离。

切断脾肾韧带和脾脏与后腹膜的附着时，术者可用手指钝性分离，推开腹膜后组织，并以手指为引导，剪开脾外侧的后腹膜（图1.12.9-6），此时宜将脾向右侧加以翻转、牵引，以增加显露，但应避免过分用力引起脾蒂血管撕裂。

当剪开脾脏与后腹膜的附着后，脾脏便可以向右侧逐渐翻转，移至切口处，然后从脾上极开始，逐步钳夹、切断脾膈韧带和脾胃韧带。胃底部脾胃韧带上的血管，在胃侧宜加以缝扎止血，以免手术过程中牵引胃体时使血管回缩出血（图1.12.9-7）。

5.从胰腺的下缘和脾脏下极向上逐步分开胰腺与腹膜后的粘着，在早期病例，沿腹膜后间隙分开多无困难；在较晚期的病例，特别当瘤体较大时，则困难较多。有时肿瘤侵及周围的纤维脂肪组织，需要将肾周围筋膜一并切除。分离腹膜后的粘着时，应注意勿损伤左肾上腺和左肾静脉，因在该处胰腺尾部与二者的关系甚为密切，在病理情况下更可使正常的解剖关系模糊。

当胰腺的下缘与腹膜后的组织分开之后，通过胰腺后的腹膜后间隙和脾蒂后方的腹膜后间隙，将脾脏连同胰尾逐步向前游离。此处属正常的解剖间隙，故并无重要血管通过；但若偏离此间隙，向后可能损伤肾静脉，向前则可能损伤脾静脉。

当脾脏连同胰尾已游离后，术者可用手指钝分离分开胰腺上缘后腹膜，沿胰腺上缘钳夹、切断、结扎腹膜后组织，并注意避免损伤脾动脉或其他主要血管分支（图1.12.9-8）。

6.沿胰腺上缘逐步钳夹切断后腹膜及纤维脂肪组织，妥为止血并结扎该处的淋巴管。当胰腺上缘的组织切开后，脾脏便可以连同胰腺体尾部及其肿瘤一同翻转至右侧，分离直至肠系膜动脉的左侧（图1.12.9-9）。

7.在预定切断的胰腺体部的上下缘各缝一针，缝线结扎、留长些，作为牵引和切缘的标志。在胰腺的上缘，分离出脾动脉，在距切缘约2.0cm的上方，切断脾动脉，断端双重结扎；在胰腺的背面，分离出脾静脉及其与肠系膜上静脉的汇接部，以无损伤血管钳暂时阻断脾静脉、切断，近端断端用3-0不吸收线连续缝合关闭，远端则予以结扎或缝扎（图1.12.9-10）。

胰腺体尾部癌常使脾静脉因受压、受侵犯致血栓形成而阻塞，有时在阻塞的远近端形成多数的脾静脉侧支血管；亦有时脾静脉栓塞一直延伸至与肠系膜上静脉的交接处，此时可用无损伤血管钳部分阻断肠系膜上静脉，切断脾静脉后，再将其开口修复。

8.胰腺体尾部癌的淋巴转移首先发生在 胰腺上缘的淋巴结，并扩展至腹腔动脉周围淋巴结，这些肿大的淋巴结互相联结，影响对脾动脉的处理。遇有此等情况时，常须改变处理脾动、静脉的途径，首先分 离出肠系膜上静脉的前面，向上分离，在肠系膜上静脉的前方切断胰腺颈部，两侧断端妥为止血。继而将胰腺远端向左侧分离，直至显露肠系膜上静脉与脾静脉的汇 接部，以无损伤血管钳部分阻断肠系膜上静脉，切断脾静脉，近端以3-0线缝合关闭，远端则缝扎止血。

继续向上游离门静脉并向右侧牵引，便可以显露肠系膜上动脉的前面，纵行切开肠系膜上动脉外鞘，分离出肠系膜上动脉的前面及左侧缘，将肠系膜上动脉牵向右侧。

逐步向上钳夹切断肠系膜上动脉鞘与胰腺后方的联系，使胰腺连同肿瘤能逐步向上方翻转。继而剪开腹主动脉外鞘，从肠系膜上动脉开口处向上方分离，达腹腔动脉开口处，将腹腔动脉周围的淋巴结推开，以能获得一定间隙放置无损伤血管钳，以便于处理脾动脉根部时能暂时控制腹腔动脉的血流。

进而分离出肝动脉，将肝动脉与肿大的腹腔动脉周围淋巴结分开，最后在无损伤血管钳的控制下，切断脾动脉，断端用3-0或4-0不吸收缝线缝合关闭。脾动脉根部血管管径较粗，不宜用一般的方法结扎，以免日后发生出血。脾动脉切断之后，便可将脾脏、胰腺体尾部、区域淋巴结整块移除。

9.胰腺断端的处理，首先是找出主胰管，以细丝线单独结扎。在距胰腺切缘约1.0cm处，以不吸收缝线做一行褥式缝合，作为止血及防止胰液渗漏，另做间断缝合将切缘前后对拢，最后一层缝线是将附近的系膜或网膜组织缝合覆盖于胰腺断端上。单独结扎胰管是防止术后发生胰瘘的重要措施。

10.以大量生理盐水和蒸馏水（用于胰体尾部癌）冲洗手术野，彻底止血，胰腺断端及左膈下放置乳胶管及潘氏引流，从左上腹部另做戳口引出。